临床生物化学检验（理论）期末复习-UJS医学检验毕业生
参考教材：
中国医药科技出版社《临床生物化学检验（第2版）》
临床生物化学检验：IFCC定义为“包含对人体健康和患病时化学状态的研究以及用于诊断、治疗和预防疾病的化学试验方法的应用”。
临床生物化学检验的主要任务：①②③④
临床生物化学检验的发展趋势
①实验室高新技术的发展：分离与分析技术、自动化与酶法分析、标准物质和体外诊断试剂
②快速小型化检验技术的发展：快速检测试条、小型化多用途检验仪器
③检验质量控制和系统评估：检验结果可靠有用、检验与临床结合密切
临床生物化学检验与临床医学的关系
与探讨疾病发生机制的关系、与临床疾病诊断和治疗的关系(疾病诊断和早期诊断，判断疾病的严重程度和预后，治疗效果监测，健康普查和咨询)、与临床和基础医学研究的关系
组合检验：科学合理的检验项目组合可以向临床医师提供比较全面的检验信息，缩短检验申请时间，提高实验室的工作效率和临床的诊疗效率。分为“固定组合”和“随机组合”两种形式。实验室应在充分征求临床意见的基础上，合理设计“固定组合”，提高临床实验室诊断的价值。
【作用】
1、提高疾病诊断敏感度：如将γ-谷氨酰基转移酶(γ-GT)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)、甲胎蛋白(AFP)组合在一起检测，可提高原发性肝癌的诊断敏感度。许多实验室将几个不同的“项目组合”成一个大的“体检系列”来筛查某些疾病，用于健康监督。
2、了解某器官不同功能状态：如将蛋白质、胆红素、丙氨酸氨基转移酶( ALT)和门冬氨酸氨基转移酶( AST)等项目组合成“肝功能”系列，可以了解肝脏的蛋白质合成功能、胆红素的排泄和转化功能、以及肝细胞损伤程度。
3、快速了解患者多方信息：如生化分析仪的急诊分析模块将总蛋白、清蛋白、葡萄糖、尿素、肌酐、钾、钠、氯、钙、镁、磷、总CO2等组合在一起形成了“急诊系列”组合。
4、适应现代临床医学需要：如血气分析仪一次可以分析三个参数，即氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和pH，再由此计算出其它气体及酸碱平衡诊断指标。
急诊检验：实验室为了配合临床危急、重症患者的诊断和抢救而实施的一种特需检验。检验者在接到“急诊检验”标本后必须快速、准确地发出报告，一般要求从接受标本开始至检验结果发出最长不得超过2h。
“急诊检验”的结果无论正常还是异常都必须快速用报告单的形式报告。
危急值：某些检测结果出现了可能危及患者生命的数值。也被称为紧急（panic）或者警告（alert）值。 当这种试验结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救；否则，将可能危及患者安全及生命。
“危急值”报告不同于“急诊检验”报告。“危急值”不管是“急诊”还是“常诊”都必须用电话立即向医生报告。
临床生物化学检验质量控制的主要内容
一、实验室外：医生申请、患者准备、标本采集、标本运送和收检
二、实验室内：设施与环境、仪器和设备、外部供应品、实验室检测系统、标本验收、室内质量控制
仪器和设备的标识
1、绿色”标识：经过校准、检定、厂家验收合格或检查功能正常的仪器，表明该仪器设备为合格状态或正常状态。
2、“黄色”标识：有部分缺陷，但不影响检测所需的某项功能，经过校准、检定或质控仍然合格，表明该仪器设备为准用或降级使用。
3、“红色”标识：仪器设备处于维修状态或损坏、性能无法确定或经检定/校准不合格，表明该仪器设备为停用状态。
保证检测系统的完整性和有效性
1、核实检测系统性能：如果实验室的检测系统具有溯源性，并已被许多实验室广泛应用，实验室只需核实该系统已被认可的性能。——精密度和准确度。
2、确认检测系统性能：如果实验室购置的检测系统在国内刚刚推出，但产品的分析性能已经由厂商进行了详细的评价，所有的分析性能资料已被生产厂商所在国的有关监督机构认可，且获得了生产许可证，魏哲鸣实验室在使用该检测系统检测患者标本前应对该检测系统的基本性能进行评估。确认实验应做精密度、准确度和结果可报告范围。
3、评价检测系统性能：一个新的检测系统或对原有检测系统的任何改变都必须对该系统的性能进行全面评估，内容有精密度、准确度、可报告范围、分析灵敏度、分析特异性和参考区间。
标准物质（参考物质）包括校准物质和正确性质控物质。
1、校准物：主要用于实验室的校准、标准曲线的绘制。
2、质控物：主要用于室内质量控制、室间质量评价。
有关基质效应
一、基质/基体（matrix）：反应溶液中或样品中除分析物以外的所有组分。
二、基质效应：
1、美国临床标准化委员会（NCCLS）文件中从两个角度定义：
①样品中除分析物以外的其它成份对分析物测定值的影响；
②基质对分析方法准确测定分析物的能力的干扰。
2、对于临床实验室：不同于新鲜标本的反应特性使测定结果产生的偏差
三、基质偏差：基质效应所致分析结果的偏差。
【评价】
1、首先明确基质效应评价的前提：① 通常认为新鲜(或冰冻)血清无基质效应；② 决定性方法或参考方法无基质效应。
2、选定制备物，如胆固醇定标物或质控物。
3、按照一定程序，选择比较方法与被评价方法进行制备物胆固醇的基质效应检测。
4、通过检测，发现存在基质效应，则需进一步评估基质偏差的大小。
评价过程：
实验室信息系统(LIS)：对实验室日常工作、科室管理、学科建设和实验室发展等方面所产生及所需求的信息，通过计算机收集、处理、存储、输送和应用的系统。
LIS在实验室的应用，有助于提高实验室的整体管理水平，提高工作效率，减少漏洞，提高检验质量。
【组成】
1、临床检验信息：实验室日常工作所产生的信息，如检测结果、质控数据、工作记录等信息。
2、实验室管理信息：实验室的各种文件、技术资料、行政管理、检验收费、后勤供应、仪器维修保养等与实验室管理有关的信息。
1、如何确定参考范围：
标准： 参考个体（按预定标准选择的个体）→组成：参考人群（包括尽可能多的参考个体）→选出：参考组→测定：参考值→分析：分布特征（正态、偏态）→统计：参考值限度→指定：参考范围（参考值区间）
2、应用参考凡事应注意哪些问题？
①正确选择受检对象——具有代表性。
②合理规定参考人群的条件，如年龄、性别、民族，以及标本采集的时间和地区因素等。
③保证一定数量的受检人数，一般应有100例以上，若分布呈偏态时应在120例以上，特殊情况至少也应30例以上。
④测定方法标准化，保证结果的可靠性和可比性。
⑤根据专业知识确定单、双侧位界，严格按照统计要求进行测定结果的处理。
联合试验：临床上常用的单项诊断试验都不够完善，灵敏度和特异度均不是很高，可联合使用两种或更多种的试验来提高诊断灵敏度或诊断特异度，即~。
1、平行试验可提高诊断灵敏度 ，但降低了特异度 ；
2、系列试验可提高诊断特异度，但降低了灵敏度。
诊断试验结果与常见评价指标：
ROC曲线：以灵敏度为纵坐标、（1－特异度）为横坐标，将相对应的各临界值连接起来的折线图，称为受试者工作特征曲线(ROC曲线)，简称受试者工作曲线。
根据金标准诊断结果将诊断试验数据分段、设定各临界值、划分四格表，再计算各临界值下的真阳性率、假阳性率，最后绘制ROC曲线，计算曲线下面积（AUC）。
【应用】
1、ROC曲线的优点：
ROC曲线将灵敏度与特异度以图示方法结合在一起，可准确反映某分析方法二者的关系，是试验准确性的综合代表。方法简洁、直观，可用肉眼直接作出准确性判断。
2、作用：
①选择合适的临界值：最靠近ROC曲线左上角的临界值时，其假阳性和假阴性的总数最少。
②比较两种或两种以上的诊断试验对同种疾病诊断的可靠性：ROC曲线下面积（AUC）越大，说明该诊断试验性能越好。
3、ROC曲线的缺点：
①ROC曲线图上显示的不是真正的判断值，实际的分界值通常没有在图上表示出来。
②研究分析对象的数目没有在图上表示出来。
③当样品数减少，图形呈锯状和崎岖不平；即使样品数目大，也可能是崎岖不平。
④画图和计算均比较繁琐。
酶含量的表示方法
一、酶活性浓度的单位
（一）酶活性单位
1、惯用单位：酶活性测定方法的建立者所规定的单位。由于单位定义不同，参考值差别很大，难以进行比较
2、 IU：即国际单位，在特定的条件下，每分钟转化1μmol底物的酶量为一个国际单位。
（二） 酶活性浓度：单位体积样品中的酶活性单位， 习惯用U/L来表示体液中酶活性即酶活性浓度
（三）正常上限升高倍数（ULN)：用测得的酶活性结果除以参考范围上限。
二、酶蛋白质量浓度表示法：以mg/L或μg/L来表示
优点：①灵敏度高：灵敏度达到ng/L至μg/L的水平。②特异性高：测定的影响因素较少，几乎不受体液中激活剂、抑制剂的影响，不受药物的干扰。③可测定一些酶活性很难测定的酶。如不表达酶活性的酶原或脱辅基的酶蛋白或失活的酶蛋白。④与酶活性测定一起，计算免疫比活性，有可能为临床应用提供新的资料和信息。⑤在同工酶测定中的应用：与电泳法和层析法相比，免疫学法测定简单快速灵敏度高，标本量少，重复性好。与化学抑制法相比特异性好。
酶活性测定的方法：
1、固定时间法：将酶与底物在特定条件（缓冲液、温度等）下孵育，经过一定时间后，用终止液终止反应，通过化学或生物化学的方法测出底物或产物的总变化量，除以时间即可计算出底物消耗速度（－d[S]/min）或产物生成速度（d[P]/min），将速度换算为μmol/ min便是以国际单位表示的酶活性。
【评价/特点】即定时法：测定酶与底物作用反应一定时间后底物或产物变化的总量，计算酶促反应平均速度重生窈窕庶女。
优点：比较简单，最后测定时因酶促反应已被终止，故所用仪器无需恒温装置，显色剂的选择也可不考虑对酶活性的影响。
缺点：无法知道在整个酶促反应进程中是否都处于线性期。利用该法测定酶活性浓度，必须保证酶和底物在所选定的温度下作用时间要非常精确，否则会引起较大误差。
2、连续监测法：将酶与底物在特定条件（缓冲液、温度等）下孵育，每隔一定时间（2s～60s）连续测定酶促反应过程中某一底物或产物的特征信号的变化，从而计算出每分钟的信号变化速率，求出酶活性浓度。
【评价/特点】
又称速率法或动力学法，指在酶促反应过程中用仪器监测某一反应产物或底物的浓度随时间的变化量，求出酶反应初速度，间接计算酶活性浓度的方法。
优点：无须终止酶促反应，不需添加其它成色试剂，就能将反应物变化的多点测定结果连接成线，观察到整个反应过程康捷空，选择线性反应期来计算酶活性，结果准确可靠。
要求检测仪器具有恒温装置及自动检测功能，自动生化分析仪都能达到这些要求。
酶促反应大多是可逆反应，一般根据测定底物或产物的难易程度来选择正向反应还是逆向反应。原则上选择底物亲和力大，酶转换率高的方向；还应考虑内源性干扰、底物价格和稳定性等诸多因素。
比如肌酸激酶（CK）测定，以磷酸肌酸为底物的逆向反应是正向反应的6倍，且不受ATP酶，内源性丙酮酸干扰，故不采用正向反应。
同工酶（isoezyme）：同一种属中由不同基因或等位基因编码的多肽链单体、纯聚体或杂化体，具有相同的催化作用，但其分子构成、空间构像、理化性质、生物学性质以及器官分布或细胞内定位不同的一组酶。
测定方法：
1、平衡法：标本中待测物的量有限，经过酶促反应逐渐被消耗，当剩余的底物量很小（<1%～5%）时，指示反应信号逐渐达到平衡，即通常所说的终点，所以又称为终点法。
平衡法的特点是测定待测物的总变化量， 即测定的是“浓度”。
2、速率法(rate assay)又称动力学法、连续监测法，测定的是速率（通常指的是初速度）。当底物的消耗量较小时(<5%)，酶促反应呈一级反应，此时的反应速度（v）与代测物的浓度成正比例。
两者的比较：
代谢物酶法分析的优点
①酶作用的特异性高，血清等体液样品不需预处理就能测定，简化了实验程序；②试剂酶大多是蛋白质，没有毒性，避免了化学品对环境的污染；③酶促反应温和，制成试剂盒可适用于自动分析。
代谢物酶法分析在准确性、精密度、灵敏度和线性测定范围等方面都优于传统的化学法。
代谢物酶法分析根据设计原理的不同可分为：
1、单酶反应直接法，可用于尿酸、胆红素（单底物），乳酸、丙酮酸、酮体、乙醇、碳酸氢根（双底物）的测定
2、酶偶联法，可用于体液葡萄糖、尿素、肌酐、甘油三酯、胆汁酸、乳酸、丙酮酸、酮体、乙醇、唾液酸以及氨、钾、镁离子的酶法测定。
3、酶循环法，应用见下
4、酶活性恢复法，应用见下
5、激活剂和抑制剂测定法：可用于有机磷的酶法测定、抑制性ALP法测定茶碱，激活HK法测定镁离子
酶循环法：利用底物和辅酶的反复反应，使待测物的酶促反应产物不断扩增。当待测物浓度很低时，指示反应可检测信号很小。利用酶促反应，使待测物和终产物之间的部分反应能循环进行，使检测信号不断增加。
【临床应用】
1、产物循环：氧化酶－脱氢酶系统，可用于甘油浓度的测定
2、底物循环：脱氢酶－辅酶系统，可用于胆汁酸、肉毒碱、同型半胱氨酸、高密度/低密度 脂蛋白胆固醇的测定。
3、氨循环：合成酶－脱氢酶系统：可用于氨的测定
试剂酶：作为诊断试剂来测定化合物浓度或酶活性的一类酶。
衡量其纯度的主要指标：①酶的比活性，酶的比活性越高，酶的纯度越高。②杂酶含量。
酶活性恢复法：很多酶必需某些无机离子、微量元素或辅酶存在才发挥其催化活性。脱去酶中关键的无机离子、微量元素或辅酶之后，酶即失去或降低其催化活性。将无活性或低活性的酶与标本混合，标本中的无机离子、微量元素或辅酶使该酶复活或激活，复活或激活的比例可反映这些无机离子、微量元素或辅酶的含量。
【临床应用】
无机离子测定：丙酮酸激酶法测定钾离子、β-半乳糖苷酶法测定钠离子、淀粉酶法测定氯离子、异柠檬酸脱氢酶法测定镁离子。
微量元素测定：超氧化物歧化酶法测定铜离子、碳酸酐酶法测定锌离子
酶法分析的设计要求
（一）共性要求
1、所用试剂酶的特异性：指示酶要有更高特异性；
2、消除干扰因素：加消除剂、抑制剂和用双试剂法；
3、试剂中的附加剂：应不抑制酶的活性，不影响试剂的稳定性，不与底物和体液中的物质作用；
4、如何提高灵敏度：①酶循环法； ②荧光法。
（二）平衡法设计的要求
1、酶的用量要足够大，能使反应1 min～3 min 达到平衡，以保证较快完成测定。
2、反应要朝正反应方向进行，如果反应的平衡常数太低，可用增加底物浓度、偶联反应移去生成物、改变反应pH 等方法，并设标准管一起到达平衡以后测定。
3、Km在保证测定线性的前提下要尽量小。
（三）速率法设计的要求
1、所用酶的 Km 应足够大，以保证测定线性和较长的反应动态期。Km 太小，可加入竞争性抑制剂加大 Km。
2、酶用量要合适，用多了可能导致线性期缩短，甚至一级反应丧失。一般酶用量比平衡法小。
3、速率法酶促反应受很多因素影响，只有很好控制反应速度（v）才与代测物的浓度成正比例。
1、决定性方法：准确度最高，系统误差最小的方法，其测定结果与“真值”最为接近。
主要方法：重量分析法、中子活化法、同位素稀释-质谱分析法（ID-MS）等。
用途：用于评价参考方法与一级标准品，不直接用于鉴定常规方法的准确性 。
2、参考方法：准确度与精密度已经被充分证实，且经公认的权威机构颁布的方法。
干扰因素少，系统误差很小，有适当的灵敏度、特异度、较宽的分析范围并且线性良好；重复测定中的随机误差可以忽略不计。
用途：能在条件优越的实验室作常规分析。主要用于鉴定常规方法、鉴定二级标准品和为质控血清定值、商品试剂盒的质量评价。
3、常规方法：具有足够的精密度、准确度和特异度，有适当的分析范围天廻龙，经济实用的方法，其性能指标符合临床或其它目的的需要。
常规方法在作出评定以后，经有关学术组织认可，可以作为推荐方法。
标准品（参考物，reference material）：它的一种或几种物理或化学性质已经充分确定，可用以校正仪器和某种测定方法的物质。
分级：
1、一级标准品（原级参考物）：它是已经确定的稳定而均一的物质，其数值已由决定性方法确定，所含杂质已经定量。属于有证参考物质（CRM）。
用于校正决定性方法，评价和校正参考方法以及为“二级标准品”定值。
2、二级标准品（次级参考物）：可以是纯溶液（水或有机溶剂的溶液），也可以存在于相似基质中。
可由实验室自己配制或为商品，示值必须用一级标准品和参考方法并由训练有素的，能熟练掌握参考方法的操作者确定。主要用于常规方法的标化和控制物的定值。
方法评价的基本内容：通过实验途径，测定并评价方法的精密度和准确度。评价实验的过程就是对误差的测定。
1、回收：分析方法正确测定加入常规分析样品中的纯分析物的能力。
2、回收率：
Tt：分析样品的测定结果 Tb：基础样品的测定结果 Tt – Tb：回收量 C：分析样品中加入的纯分析物的浓度（加入后浓度）
1、干扰：在测定某分析物时，受另一非分析物影响而导致测定结果增高（正干扰）或降低（负干扰）。
2、干扰物质：分为内源性（样品中存在的）和外源性（外界污染的）两类。
①内源性的干扰物：血清中固有的代谢产物，如血清中的甘油、胆红素、脂类、蛋白质、血红蛋白等；治疗药物，肠道营养等。
②外源性干扰物：样品收集中的添加物如抗凝剂、防腐剂、稳定剂，容器和塞子的污染等；试剂中的杂质和杂酶等。
如何用单值指标判断评价试验结果：
试剂盒（reagent kit，kit）：用于检验项目测定的含有使用说明书的所有配套试剂的组合。
【分类】
1、固体试剂和液体试剂
①固体试剂：冻干试剂、粉状试剂、干片试剂等。
优点：运输方便、保存期长；
缺点：组份均一性较差，瓶间差较大（分装过程中的称量误差和复溶时加入水量的误差都导致瓶间的不均一性）。水质的优劣对试剂的稳定性和测定结果的可靠性有相当大的影响。
②液体试剂：
优点：稳定性高，组份高度均一，瓶间差小，测定重复性好，使用方便。无需加入任何辅助试剂及蒸馏水，避免了外源性水质对试剂的影响，性能较稳定，测定结果较为准确。
缺点：保存时间较短，不便于运输。
2、试剂盒在使用时，除标准品外，只有一个试剂的，称为单一试剂；如果有两个试剂，则称为双试剂。
①单一试剂，优点：操作简单；缺点：稳定性较差，抗干扰能力差。
②双试剂是目前的主要试剂形式，提高了抗干扰能力、试剂的稳定性和均一性。
全实验室自动化（TLA）：实验室的各种操作过程均实现自动化，将各种相关的自动化分析仪器串联起来， 组合成流水线式的作业，把样品输送到不同的检测单元，并将各个仪器的检测结果合并输出。
组成：样品前处理系统、样品输送系统、样品检测单元
干化学分析仪的检测原理
一、反射光度法：5层膜结构
①渗透扩散层：样品迅速均匀渗透，阻止颗粒成分和蛋白质等大分子向下渗透
②反射层：白色不透明层，下侧涂布反射系数>95%的物质如BaSO4，能隔离渗透扩散层中有色物质
③辅助试剂层：去除血清中的内源性干扰物，如固定维生素C氧化酶以消除血清中维生素C对H2O2的还原作用
④试剂层：即反应层，固定了该检测项目所需的试剂
⑤支持层：透明塑料基片，允许反射光完全透过，而样品浓度与反射光强度成反比
试剂层和支持层之间可加一吸水层加快样品和试剂的渗透速度。
二、差示电位法：常用于无机离子K+、Na+、Cl-等的检测
也是5层结构：离子选择敏感膜、参比层、氯化银层、银层和支持层
电极：样品电极、参比电极
测定方式：取一定量血清加到样品电极的加样槽中，再取等量参比液加入参比电极的加样槽中，通过电位计来测定这两个电极的差示电位 。
1、理论K值：若某酶活性测定没有可用的校准品，则酶活性计算公式由酶活性的国际单位定义推算得出：
2、实测K值（实际K值）：理论K值受样品和试剂的加量准确度、比色杯光径准确度，尤其是ε的影响。ε在波长和温度等不同时有所不同。试剂说明书的ε可能与实际所用分析仪所测不同。因而有必要获得用户所用分析仪的实际ε，再计算K值此为实测K值。
3、校准K值：酶校准液在分析仪中测定后可自动计算得出校准K值，校准K值=（酶活性U/L）s /（ΔA/min）s
次波长
【使用目的】：①消除噪音干扰。噪音：从光源到比色杯、单色器、检测器整个光路均可产生，因双波长同时检测，两种波长检测产生的噪音基本上相同；②减少杂散光影响；③减少样品本身光吸收的干扰。如溶血、黄疸和脂浊等干扰可部分消除
【常用方法】
1、根据待测溶液对吸光谱的吸收曲线，选择最大吸收峰对应的波长为主波长 ，吸收曲线下端较为平坦的某一波长为次波长。
2、选待测溶液最大吸收峰对应的波长为主波长 ，选等吸收点的对应的波长为次波长。
3、选溶液最大吸收峰的波长为主波长 ，选显色剂的最大吸收峰对应的波长为次波长。
【设置原则】：①使干扰物在主、次波长处有尽可能相同的光吸收值。②被测物在主、次波长处的光吸收值有较大差异。③次波长一般大于主波长100nm，主要考虑脂浊问题。④免疫比浊法测定时次波长的选择，则是距离主波长越远越好，以得到较高的灵敏度
1、弹性速率：酶活性测定中，当酶活性太高，在读数时间内已不呈线性反应。有些仪器具弹性速率功能，能选择读数时间前段仍呈线性的吸光度值计算结果，使酶活性测定的线性范围得以扩大。
2、弹性速率法：具备了弹性速率法的仪器，可以提前并弹性地确定检测读数窗口期最潮乞丐，检测出高酶活力的样品，使得可报告范围上限延伸，一般可延伸5倍左右。
对于低酶活力或低浓度分析物，可以延长检测的读数窗口时间，使结果具有更多的检测数据，增加最后检测结果的可靠性。
【优点】：①显著减少了重新检测的频率北京女篮名单。②避免了高酶活力样品的错误数据，得到准确的病人结果。③减少了试剂的消耗，并缩短了发报告的时间，消除了稀释样品的重做引入的误差。
自动生化分析仪性能评价
一、准确度和精密度
二、分析速度：主要由取样周期决定
1、取样周期：从样品针采集前一个样品开始到采集下一个样品开始所需的时间
取样周期决定了分析仪的工作速度；加试剂周期与取样周期相应
2、反应盘圈数和取样针数
三、实用性
1、通道（channel）数量：与分析仪所能容纳的试剂瓶数有关
2、反应杯数量：反应杯数量多，容许同时处于取样、反应检测和清洗状态的反应杯数量便多，分析效率可提高
3、一次能容纳的样品数量 ——样品盘模式：即批处理样品量，分析仪对每批样品进行测定的前后均有一个启动过程和停止过程
4、试剂瓶容量：检测频率高的项目等需总试剂量大
5、总反应时间：目前主流分析仪的总反应时间为8.5 ~10min，个别15 ~22 min
6、吸光度检测范围：对微弱光线的检测能力，即能检测吸光度的最高值及其准确度决定检测上限。检测灵敏度：能辨别待测物最小浓度差的能力
7、检测成本：反应杯类型和寿命决定其耗费；最小取样量影响试剂用量；最小反应杯液量可决定样品和试剂用量
8、通道开放程度：开放通道指用户可自由修改的测定分析程序，可使用户方便地选择试剂品牌。某些品牌的分析仪开放通道数仅10个，目的是要求用户使用配套试剂，因此用户选用试剂明显受到限制
9、检测原理：除可见紫外吸收光谱分析外，是否具有电化学、荧光等监测器，可决定该分析仪能开展检测项目的类型和数量
10、软件功能：灵活性、方便性和数据存储能力等
11、其他：用水量、消耗品、样品管要求、保养要求、急诊检验能力、复查功能等 。售后服务和维修
固定时间法：在时间-吸光度曲线上选择的两个读数点，既非反应初始吸光度亦非终点吸光度，其差值用于结果计算。固定时间法可解决某些化学反应的非特异性问题
【项目】：
1、苦味酸法测定肌酐
①反应最初30s，血清中快反应干扰物（如维生素C、丙酮酸、乙酰乙酸等）能与碱性苦味酸反应。②在第二个30s，碱性苦味酸主要与肌酐反应，且此段时间－吸光度曲线的线性较好（故也可用连续监测法测定肌酐）。③在80s～120s及其以后，碱性苦味酸可与蛋白质以及其它慢反应干扰物反应。故选用30s～80s这段固定时间为测定时间
2、溴甲酚绿法测定血清清蛋白
溴甲酚绿（BCG）在pH4.20的环境中，在有非离子去垢剂（Brij-35）存在时，可与清蛋白（albumin，Alb）结合形成蓝绿色复合物，在波长630nm处有吸收峰，其颜色的深浅在一定范围内与清蛋白含量成正比。
BCG与蛋白结合的特异性较低。实验证明，BCG不但与清蛋白呈色，而且还可与其他蛋白质呈色，其中α1-球蛋白、TRF、Hp最明显，但反应速度不同，清蛋白可立即反应（快反应），其他蛋白质反应慢（慢反应）。由于血清与BCG试剂一经混合“慢反应”即可发生，约持续1h完成，故要求在1min内测定吸光度，排除“慢反应”干扰。
血药浓度与药理作用的关系
1、药物的治疗作用或不良反应，都是通过药物和靶位受体间的相互作用而产生的。
2、对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，与药物的受体部位的浓度呈正比。
3、血液中的药物浓度与细胞外液及细胞内液的药物浓度形成一个可逆的平衡。此平衡遵守质量作用定律。因此，血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的浓度。
4、药理作用与血药浓度相关性强于与每日总剂量的相关性
5、常规剂量给药时，对有些人而言可能过低，导致治疗失败；而对另一些人而言，则可能引起毒性反应。
6、当药物在体内达到分布平衡后，虽然血液和靶位的药物浓度往往并不相等，但血药浓度与药物效应间存在相关性。故检测相对易采集的血药浓度，替代心、脑、肾等难以取样的靶位药物浓度。
治疗药物监测依据
一、药效学原因
1、安全范围窄，治疗指数低： 治疗浓度和最小中毒浓度接近甚至重叠，极易中毒，如强心甙、抗癫痫药等。
2、以控制疾病发作或复发为目的的用药：多需数月或数年的长期用药，如抗癫痫治疗等。
3、不同治疗目的需不同的血药浓度
4、药物过量中毒
5、药物治疗无效原因查找 诊断明确用药恰当，但病人未获预期疗效时，进行TDM可排除是否病人未按医嘱用药、或因药品质量、病人个体差异等，导致未达治疗浓度。
二、药动学原因
1、已知治疗浓度范围内存在消除动力学方式转换的药物
2、首过消除强及生物利用度差异大的药物
3、存在影响药物体内过程的病理情况：
①腹泻、呕吐可减少口服药物吸收；②肝功能减退 ——生物转化能力降低/改变血浆蛋白浓度及比例，影响药物血浆蛋白结合率；③心衰、休克时血流动力学的改变；④肾功能减退：对药物的排泄，尤其是主要以原型药从肾排泄的药物产生明显影响。
4、长期用药及可能产生药动学相互作用的联合用药
治疗药物监测常用方测定方法
一、色谱法
色谱法根据两相状态可分为气相层析和液相层析。以气体作为流动相的色谱称为气相色谱（GC），以液体作为流动相的色谱称为液相色谱（LC）。液相色谱中效果较好的一种是高效液相色谱法（HPLC）。
二、免疫化学方法
分为：放射免疫、酶免疫、发光免疫等。
化学发光免疫分析(CLIA)是将具有高灵敏度的化学发光测定技术与高特异性的免疫反应相结合，可用于半抗原药物检测。尤其是荧光偏振技术和时间分辨荧光技术在TDM中广泛应用。
二、其他技术：
光谱法；毛细管电泳技术；抑菌试验
同型半胱氨酸正常代谢：
代谢紊乱
一、同型半胱氨酸尿症：是最常见的以HCY（同型半胱氨酸）增高为特征的代谢紊乱。主要有三种原因：
①胱硫醚-β-合成酶缺失(常见)。体液HCY及其前体积聚，Cys和胱氨酸下降。
生化异常：血浆同型胱氨酸(HCY的氧化形式)达到可检测水平，血浆Met升高。尿含有同型胱氨酸和其他含硫氨基酸如Met、甲硫氨酸硫氧化物和Cys的二硫化物和HCY。
②N5-甲基四氢叶酸转甲基酶缺失(罕见)。血浆Met不升高
③食物营养缺乏：缺乏维生素B6（胱硫醚-β-合成酶的辅酶）、B12（甲硫氨酸合成酶的辅酶）
二、与心血管疾病：高水平HCY能增加人体自由基的生成，是引发心血管疾病的危险因子
【临床应用】：
血脂正常，胆固醇不高的人群。有严重AS性疾病和家族史人群。有早期(＜50岁)冠心病、脑血管或外周血管病症状的人群。服用氨甲喋呤、氨茶碱、苯妥英等人群中HCY升高的比例较高，有进一步引发血管疾病的可能，需要联合考虑。
继发性氨基酸代谢紊乱：主要发生在肝脏和肾脏疾患（蛋白质营养紊乱）以及烧伤等。
①肝功能衰竭和氨基酸代谢失衡：肝衰竭时芳香族氨基酸（AAA）在肝脏中的降解减少，其血浆浓度升高；而支链氨基酸（BCAA）在肌肉等组织中的分解没有减少，相反因肝脏降解胰岛素减少、血浆胰岛素升高，促进BCAA进入肌肉，降解增多，导致血浆BCAA浓度下降。正常情况下BCAA/AAA=3.0~3.5，肝病时可显著下降，比值降至1左右往往发生肝性脑病。芳香族色氨酸、苯丙氨酸因血液浓度上升，进入脑组织的量也增加；血浆BCAA下降又导致AAA进入脑细胞的比例增加，这些AAA在脑组织中可形成假性神经递质，是引起肝性脑病和肝昏迷的重要原因。
②肾脏疾病：由于肾小管损害、肾近曲小管功能障碍引起。某些肾脏疾病时仅有肾小管重吸收氨基酸障碍（氨基酸尿）；有些病人的肾近曲小管的所有重吸收功能均受影响，已经不仅仅是氨基酸尿。
高尿酸血症：是指37℃时，血清中尿酸含量男性超过420μmol/L，女性超过350μmol/L。
由尿酸排泄障碍或嘌呤代谢紊乱引起。肾脏尿酸排泄减少或体内嘌呤来源过多均可导致高尿酸血症。
①排泄障碍：当GFR下降或近端肾小管对尿酸的重吸收增加或（和）分泌功能减退时，便导致~，一般在慢性肾病时出现。另一种是机制不明的多基因型遗传缺陷引起的原发性~。
②嘌呤代谢合成紊乱：大多数属于多基因遗传缺陷，机制不明。由酶缺陷引起的占少数
痛风（gout）：是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病 ，由遗传性和（或）获得性的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍，导致高尿酸血症及尿酸盐结晶形成和沉积，从而引起特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，严重者呈关节畸形及功能障碍；常伴尿酸性尿路结石。（仅有高尿酸血症，即使合并尿酸性结石也不称之为痛风）
血清中的蛋白质因为都是由氨基酸组成，性质相似，除清蛋白等少数蛋白质有某种特性可利用染料结合法等方法测定外，其他都需制备特异的抗血清，采用免疫比浊法、免疫扩散法、化学发光免疫法、放射免疫法等方法测定，这些蛋白质就是特定蛋白。
临床所指的特定蛋白质主要有：Alb、PA、AAT、AAG、Hp、AMG、CER、TRF、CRP，以及免疫球蛋白IgG、IgM、IgA和补体C3、C4，这14种蛋白质，目前已有国际公认的标准参考物质。
1999年WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准，共分为四大类型即：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病。
一、I型糖尿病：主要是因胰岛β细胞的破坏引起胰岛素绝对不足。
主要是因胰岛β细胞的破坏引起胰岛素绝对不足。按病因和发病机制分为：免疫介导性1型糖尿病、特发性1型糖尿病
1、免疫介导性I型糖尿病
【病因】
遗传易感性：与人类白细胞组织相容性抗原（HLA）有很强关联。
环境因素：常见的有病毒感染（风疹病毒、柯萨奇B病毒等）、化学物质、生活方式、精神应激以及营养成分改变（如牛奶）等。
自身免疫机制：患者血清中存在一些自身抗体，这些抗体有的在发病前数年可以检测到，如血清胰岛细胞胞浆抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADA）等。
【特点】
①胰岛β细胞的自身免疫性损伤是重要的发病机制，大多数患者体内存在自身抗体为特征。②血清胰岛素或C肽水平低。③胰岛β细胞的破坏引起胰岛素绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向，治疗依赖胰岛素。④遗传因素在发病中起重要作用，特别与HLA某些基因型有很强关联。⑤任何年龄均可发病，但常见于儿童和青少年，起病较急。
2、特发性I型糖尿病
该类型少见，主要见于非洲及亚洲人。
特点是具有很强的遗传性，胰岛素明显缺乏，容易发生酮症酸中毒，但缺乏自身免疫机制参与以及与HLA关联的特点。
二、II型糖尿病：是由多个基因及环境因素综合引起的复杂病，其病因是：遗传+环境因素。
2型糖尿病有更强的遗传易感性，并有显著的异质性。（异质性疾病：病因不是很清楚，并且在现有的研究结果中，未发现一个很统一的病因与机制）
环境因素主要有人口老龄化、生活方式改变、营养过剩、体力活动过少、应激、化学物质等。
【机制】
胰岛素抵抗（IR）和胰岛β细胞功能减退是2型糖尿病的主要发病机制，是指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对正常浓度的胰岛素不能产生正常的生物学反应，即胰岛素敏感性降低。
胰岛素抵抗的原因包括遗传和环境两方面因素。
在DM发生发展过程中，出现的高血糖和脂代谢紊乱可导致胰岛素敏感性进一步降低和胰岛β细胞功能损伤，分别称为葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性(lipotoxicity)。
【特点】
①常见肥胖的中老年成人，偶见于幼儿。②起病较慢，在疾病早期阶段可无明显症状，常以并发症出现为首诊。③血清胰岛素水平可正常或稍高，在糖刺激后呈延迟释放。④自身抗体呈阴性。⑤早期单用口服降糖药一般可以控制血糖。⑥自发性酮症酸中毒较少。⑦有遗传倾向，但与HLA基因型无关。
糖尿病患者由于胰岛素的绝对或相对不足，导致机体出现糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等多种物质的代谢紊乱。
:1、糖代谢紊乱：由于胰岛素的绝对或相对不足，葡萄糖在肝脏、肌肉和脂肪组织的利用减少，肝糖原分解和糖异生加速，糖原合成减少，引起血糖增高。
血糖过高如超过肾糖阈可产生渗透性利尿。严重高血糖可使细胞外液的渗透压急剧升高，引起脑细胞脱水，出现高渗性高血糖昏迷。
2、脂代谢异常：由于胰岛素绝对或相对不足，脂肪合成减少，脂肪分解增加，血中游离脂肪酸和甘油三酯浓度增加。
在胰岛素严重不足时，因为脂肪大量分解，生成酮体过多，当超过机体对酮体的利用能力时，造成酮血症，严重时引起酮症酸中毒。
3、蛋白质代谢异常：由于胰岛素绝对或相对不足，蛋白质合成减少，分解加速，导致机体出现负氮平衡、体重减轻、生长发育迟缓等现象。
糖尿病典型的临床表现是“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体量减轻 。
一、糖尿病的诊断标准
1．糖尿病症状（如多食、多饮、多尿、体重减轻）+随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)
2．空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）
3．口服葡萄糖耐量试验2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)
其中任何一种出现阳性结果，需用上述方法中的任意一种进行复查，予以证实，诊断才能成立。mmol/L转换mg/dl为乘以换算系数18（即分子量除以10）。
【注】：美国糖尿病协会ADA已将糖化血红蛋白（HbA1c）纳入糖尿病诊断标准，可在相关阅读中查看。
二、妊娠期糖尿病诊断标准
2007年中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组通过的妊娠期糖尿病诊断标准是符合下列标准之一，即可诊断GDM：
①两次或两次以上，FPG≥5.8mmol/L；
②OGTT 4项值中2项达到或超过上述标准；
③50g GCT 1h血糖≥11.1mmol/L末日公寓。
【注】：2014年有新的妊娠期糖尿病诊断标准，可在相关阅读中查看。
糖化蛋白：葡萄糖可以和体内多种蛋白质中的氨基不可逆地结合，形成糖化蛋白，此过程不需酶的参与，与血糖浓度和高血糖存在时间相关。
①糖化血红蛋白（GHb）：是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应的物质（一种不可逆的糖化蛋白）。
【临床意义】糖化血红蛋白的形成是不可逆的，其血浓度与红细胞寿命和该时期内血糖的平均浓度有关。红细胞平均寿命约为90~120天，所以糖化血红蛋白能反映近8~10周内的平均血糖水平。
②葡萄糖通过非酶促糖基化反应与血清蛋白结合，形成糖化血清蛋白（GSP）。
相关阅读：
我国的糖尿病诊断标准
糖化血红蛋白（HbA1c）的临床应用/影响因素
《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》
血浆脂蛋白中的蛋白质部分称为载脂蛋白（Apo），迄今已发现20余种Apo。
不同脂蛋白含不同的Apo：
CM：含ApoB48而不含ApoB100
VLDL：除含ApoB100外，还含Apo CI、CⅡ、CⅢ及E
LDL：几乎只含ApoB100
HDL：主要含Apo AI、AⅡ
【功能】
在结合和转运脂质及稳定脂蛋白的结构上发挥主要作用；
调节脂蛋白代谢关键酶(如LPL、LCAT、HL)活性LCAT：卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（血浆中）
参与脂蛋白受体的识别：如HDL受体、LDLR或称为ApoB/E受体、清道夫受体、ApoE受体（即LRP：LDL受体相关蛋白 ）
脂蛋白受体：是一类位于细胞膜上的糖蛋白，这些蛋白质能以高亲和性方式与相应的脂蛋白配体（ligand）相互作用。
目前已阐明的受体包括： 1、LDL受体。2、清道夫受体。3、LDL受体相关蛋白。4、VLDL受体。
一、LDL受体
在体内LDL代谢中， LDL-R起双重作用：①清除循环中的IDL，限制LDL的生成；②介导细胞摄取LDL，增加LDL的降解。
正常情况下，约2/3的LDL经由LDL-R途径清除，其中肝脏起主要作用。
其他含ApoB100、E的脂蛋白如VLDL、β-VLDL均可与LDL-R结合，内吞入细胞使其获得脂类，主要是胆固醇。
LDL-R通过介导LDL进入细胞内，来调节胆固醇水平，用于细胞增殖、固醇类激素及胆汁酸盐的合成等。
【相关】LDL受体途径：LDL或其他含有apoB100的脂蛋白与LDL受体结合后，内吞入细胞，经溶酶体酶作用，CE水解为FC并进入胞质的代谢库，供细胞膜等膜结构利用，这一代谢过程称为~。
若细胞内CH浓度升高，可出现：①抑制HMG-CoA还原酶，以减少自身的胆固醇合成；②抑制LDL受体基因的表达，减少其形成，从而减少LDL的摄取；③激活内质网脂酰基CoA胆固醇酰转移酶（ACAT），使游离胆固醇在胞质内酯化成胆固醇酯贮存，以供细胞的需要。通过以上作用，控制细胞内胆固醇含量处于正常动态平衡。
二、清道夫受体
清道夫受体的配体广泛，有：乙酰化修饰或氧化修饰的LDL，多聚次黄嘌呤核苷酸，多聚鸟嘌呤核苷酸，硫酸右旋糖酐，丝氨酸磷脂，内毒素等。
清道夫受体的生理功能不清，由于其与多种配体结合，因此认为其与巨噬细胞功能相关，如黏附和宿主防御功能。
体外实验表明，清道夫受体能介导氧化LDL（ox-LDL）进入巨噬细胞，参与动脉粥样硬化形成。
三、LDL受体相关蛋白（LRP）
LRP是一种内吞性肝脏受体，能识别多种配体：① LRP 是含ApoE残粒脂蛋白的受体，如VLDL、β-VLDL ；② LRP 是蛋白酶和蛋白酶抑制剂复合物的受体，如α2-巨球蛋白、PAI-1；③ LRP是毒素的受体，如绿脓杆菌的外毒素A。
四、VLDL受体
人VLDL-R分布于骨骼肌、肾脏、脑组织和脂肪组织，在肝脏仅见极低水平的受体mRNA。VLDL-R仅对含ApoE的脂蛋白有高亲和性，对LDL则呈现低亲和性。与LDL-R不同，VLDL-R不受胆固醇负反馈抑制
VLDL-R的生理功能尚不清楚，可能与内源性TG从肝脏转移至肌肉与脂肪组织有关。VLDL-R在脂肪细胞中多见，可能与肥胖成因有关。
胆固醇酯转运蛋白(CETP)：
基因结构： CETP基因位于人第16染色体(16q21)，与LCAT及结合珠蛋白基因靠近。 CETP基因由16个外显子和15个内含子组成，长约 20.5Kb。与人PLTP (磷脂转运蛋白)基因有20%同源性。
蛋白结构: 17aa信号肽，476aa 成熟肽，糖蛋白。其中有四个糖基化位点。
【功能】：把HDL中的CE 转移到VLDL、CM及残粒中，最后到LDL。同时把VLDL和CM中的TG转移到HDL和LDL，最终使末梢组织的游离胆固醇到达肝脏。此即胆固醇的逆向代谢（或逆向转运）。
高脂血症：是指血浆中chol和/或TG水平升高。 它实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现，严格说来应称为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)。
近年来, 已逐渐认识到血浆中HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱。因而,有人建议采用脂质异常血症(dyslipidemia), 并认为这一名称能更为全面准确地反映血脂代谢紊乱状态。
按病因分型：
①继发性高脂蛋白血症：指某些原发病在病理演变过程中造成脂蛋白代谢紊乱兰彦岭 ，而继发出现高脂蛋白血症。如糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症等。
②原发性高脂蛋白血症：指在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致甄云龙。
从临床角度分型（简易分型）：
①高胆固醇血症：血清TC水平增高。②混合型高脂蛋白血症：血清TC与TG水平均增高。③高甘油三酯血症：血清TG水平增高。④低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低。
【临床表现】多数无任何症状和异常体征，常常是在进行临床血脂检查时被发现
脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤（黄瘤、黄疣） ；脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化, 产生冠心病和周围血管病等；40岁以下出现明显角膜老年环或眼底出现“番茄酱”样高脂蛋白血症性视网膜；肝脾肿大；反复腹痛（胰腺炎）。
黄色瘤(xanthoma)：是一种异常的局限性皮肤隆凸起, 其颜色可为黄色、桔黄色或棕红色, 多呈结节、斑块或丘疹形状,质地一般柔软。主要是由于真皮内集聚了吞噬脂质的巨噬细胞(泡沫细胞)又名黄色瘤细胞所致。
相关阅读：《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)（上）》《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)（中）》《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)（下）》，含附录
临床血脂测定建议
血气：血液中的气体，包括O2、CO2、N2及空气中其它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的O2、CO2两种气体。
血气分析：通过测定血液pH、PO2、PCO2和碳酸氢盐（HCO3-）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价病人呼吸、氧化及酸碱平衡状态。
标本的采集：
（1）取血前病人的准备：让病人处于安静舒适状况，尽量使病人的呼吸稳定。特别注意正在治疗过程中病人的采血。
（2）动脉血的采集：桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉都可以进行采血。
A. 使用密封性好的2ml或5ml无菌玻璃注射器。B. 抗凝剂选用肝素钠。C. 针进入血管后，动脉血自动进入注射器，取1～2ml血液。D. 注射器不能回吸，排出第一滴血立即用橡皮帽封住针头。. 注射器放在手掌中双手来回搓动20秒，立即送检。
（3）动脉化毛细血管血的采集：采血部位45℃热水热敷，使局部毛细血管血液中PO2 或PCO2分压值与毛细血管动脉端血液中的数值相近。
采集标本一定要按要求严格操作，要特别注意避免标本与空气接触，及时排除采集时混入血样中的小气泡，密封好标本容器。另外在检测时要注意将标本充分混匀。
酸碱平衡紊乱：体内酸性或碱性物质过多，或者肺和肾功能障碍使调节酸碱平衡的功能障碍，使血浆中[HCO3-]、[H2CO3]的浓度及其比值的变化超出正常范围。
1、酸血症或酸中毒（acidosis）：HCO3-/H2CO3<20/1，血浆pH＜7.35。
2、碱血症或碱中毒(alkalosis)：HCO3-/H2CO3>20/1，血浆pH＞7.45。
3、代谢性酸中毒（metabolic acidosis,代酸）：原发性血浆HCO3-浓度下降。
相关指标变化：①血液pH可正常（完全代偿）或降低（代偿不全）；②[HCO3-]原发性下降；③PCO2代偿性下降；④血清K+（由细胞内转移至细胞外）增高，当固定酸增 多时，AG增高；如HCO3-丢失过多时，AG正常，[K+ ]下降（由于K+ 的丢失）而[Cl-]增高。
4、代谢性碱中毒（metabolic alkalosis,代碱）：原发性HCO3-增多。
相关指标变化：①血液pH可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；②[HCO3-]原发性升高；③PCO2代偿性上升（代偿往往不全）。
5、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis,呼酸）：原发性H2CO3增多。
相关指标变化：①血液pH可正常（完全代偿）或下降（代偿不全）；②血浆PCO2原发性升高；③HCO3-浓度代偿性升高。
6、呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis,呼碱）：原发性H2CO3减少。
相关指标变化：①血液pH可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；②PCO2原发性下降；③HCO3-浓度代偿性下降；④[Cl-]增高，[K+]轻度降低，AG轻度增多。
【判断要点】：
PaCO2>45为呼酸[酸多]，PaCO2<35为呼碱[酸少]，呼吸性酸/碱中毒看气体CO2
HCO3- >27为代碱[碱多]，HCO3- <22为代酸[碱少]，代谢性酸/碱中毒看HCO3-离子
一、相加型二重酸碱平衡紊乱：两种性质的酸中毒或碱中毒同时存在，pH明显变化，PCO2和[HCO3-]呈反向变化。
①代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：有明显的pH降低。②代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒：pH明显升高。
二、相抵型二重酸碱平衡紊乱：一型酸中毒伴有另一型碱中毒。
①代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒。②呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒。③代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒：pH变化不明显；[HCO3-]与PCO2变化相反，有不同程度的抵消。
三、三重性酸碱平衡紊乱：常见为代谢性酸、碱中毒加呼吸性酸中毒或碱中毒：①呼吸性酸中毒型，②呼吸性碱中毒型。
本章常考计算题：
由于多种原因引起骨组织中钙、磷等矿物质、成骨细胞和/或破骨细胞功能异常，造成骨基质、骨细胞代谢紊乱，使骨组织处于异常的疾病状态，总称为骨代谢疾病（异常），包括佝偻病、骨软化病、骨质疏松症等。
血钙、可扩散钙、不可扩散钙的关系
激素对钙磷代谢的调节：
表格：
①成骨作用（osteogenesis）：骨的生长、修复或重建过程
钙化（calcification）：成骨过程中，成骨细胞合成和分泌胶原和蛋白多糖等细胞间质成分，形成“类骨质”，继后将钙、磷吸收到纤维的孔隙中进行沉淀结晶的过程。
相关标志物：骨钙素（OC）、碱性磷酸酶（ALP）、I 型前胶原肽
②溶骨作用（osteolysis）：骨的溶解和消失 ，包括基质的水解和骨盐的溶解，主要由破骨细胞引起 。又称：骨吸收（bone resorption）、脱钙（decalcification）。
相关标志物：尿羟脯氨酸、I 型胶原交联降解产物测定、抗酒石酸酸性磷酸酶
佝偻病与骨软化症
维生素D缺乏时，血钙水平正常或偏低，血磷减少，钙磷浓度积降低，类骨质钙化受阻，导致类骨组织大量堆积。病变如发生在生长中的骨骼，则形成佝偻病，多见于婴幼儿，称为婴幼儿佝偻病；如发生在成年人，则称为骨软化症。
①↓肝性佝偻病：
②↓肾性佝偻病：
③ 维生素D依赖性佝偻病（VDDR）又称假性维生素D缺乏症。其特点为：
肾小管上皮细胞1-α-羟化酶先天性缺陷、常染色体隐形遗传、维生素D缺乏症状典型，发病早、大剂量活性维生素D治疗可使疾病缓解。
④ 维生素D抵抗（vitamin D resistance）：机体对正常剂量甚至大剂量的维生素D或1,25-(OH)2D3的低反应或无反应现象。
其特点为：维生素D受体基因突变（常染色体隐性遗传，常见的有三个主要位点：Q259E、G319V和R73X）、临床上具有典型的佝偻病症状和体征、约50%的患者对任何形式的维生素D治疗无效。
骨代谢的生物化学测定
一、骨形成标志物的测定
1、骨钙素（OC）的测定：骨钙素又称骨γ-羧基谷氨酸蛋白（BGP） ，是由成骨细胞合成和分泌的一种活性多肽，主要生理功能是维持骨的正常矿化速率。
血骨钙素是反映骨代谢状态的一个特异和灵敏的生化指标。测定BGP的方法应用最多的是放射免疫法和酶联免疫法。
2、骨性碱性磷酸酶（B-ALP）测定：ALP是在碱性条件下催化磷酸酯水解的酶类，B-ALP来自成骨细胞，是骨形成的特异性标志物亢龙太子酒轩。
血清B-ALP测定方法： 总体分为电泳法和非电泳法 应用较多的方法是放射免疫法 HPLC是目前B-ALP测定分辨率最高的方法。
B-ALP增高常见于：①甲状腺、甲状旁腺功能亢进， ②恶性肿瘤骨转移， ③佝偻病、骨软化病， ④骨折和绝经后骨质疏松症等
B-ALP测定意义： ①骨病早期诊断骨病， ②疗效的评价和预后的判断， ③骨转移癌的病程和治疗效果的监测
3、Ⅰ型胶原前肽测定：Ⅰ型胶原前肽是胶原的延伸段，多检测Ⅰ型前胶原羧基前肽(PICP)来评价骨形成武文的老婆。
PICP的检测大多采用RIA和电化学发光免疫分析（ECL），血清中Ⅰ型胶原前肽水平在一定范围内是反映成骨细胞活动和骨形成以及反映Ⅰ型胶原合成速率的特异指标。
二、骨吸收标志物的测定
1、尿羟脯氨酸（HOP）：是体内胶原代谢的终产物之一， 尿HOP排出量可以反映骨吸收和骨转换程度。
尿HOP增高见于：儿童生长期、甲状旁腺功能亢进、 骨转移癌、慢性肾功能不全、 畸形性骨炎、佝偻病和软骨病 高转换的骨质疏松患者，但尿HOP指标特异性较差，也缺乏灵敏性。
尿HOP测定方法：分光光度法 离子交换色谱法和反相HPLC法。
2、Ⅰ型胶原降解产物：吡啶酚，脱氧吡啶酚、Ⅰ型胶原交联N末端肽、Ⅰ型胶原交联C末端肽。Ⅰ型胶原降解产物是反映骨吸收和骨转换的良好指标。
（1）脱氧吡啶酚（D-Pyr）和吡啶酚（Pyr）是Ⅰ型胶原分子之间构成胶原纤维的交联物
尿中Pyr和D-Pyr浓度是反映骨胶原降解和骨吸收的最灵敏和特异的生化指标之一，尿中D-Pyr的含量通常用尿肌酐来校正
常用方法：HPLC-荧光检测法、竞争性酶免疫法
（2）Ⅰ型胶原交联C末端肽（CTX）和Ⅰ型胶原交联N末端肽（NTX）均是Ⅰ型胶原分解的产物。
血清CTX水平是破骨细胞胶原降解的灵敏指标：①与骨形态计量学骨吸收参数呈显著正相关，②与其它骨吸收生化指标如Pyr和D-Pyr呈正相关；常用ELISA法测定。
（3）抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）：TRAP主要存在于破骨细胞，血TRAP水平主要反映破骨细胞活性和骨吸收状态。
血浆TRAP增高见于：原发性甲状旁腺机能亢进、慢性肾功能不全、畸形性骨炎骨转移癌、卵巢切除术后、高转换率的骨质疏松等；
血浆TRAP降低见于：骨吸收降低的疾病，如甲状旁腺功能降低。
TRAP活性测定方法：免疫法（缺少特异性识别骨TRAP的检测方法）。
黄疸（jaundice）：血中胆红素增多使皮肤、巩膜、粘膜以及其他组织和体液发生黄染。
机制：胆红素形成过多、胆红素处理能力下降、胆红素排泄障碍
按肉眼是否可见皮肤粘膜黄染分为：隐性黄疸（参考范围以上到34.2 μmol/L之间）、显性黄疸（胆红素浓度超过34.2 μmol/L）
（一）胆红素形成过多——溶血性黄疸
【成因】
1、溶血性：先天性的红细胞膜、血型不合输血、脾亢等溶血。
2、非溶血性：如恶性贫血、珠蛋白生成障碍等无效造血。
【代谢特点】：高未结合胆红素血症
1、血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅为总胆红素的20%。
2、未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。
3、肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深。
4、尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。
↓发生机制
二、肝细胞处理能力下降——肝细胞性黄疸
【成因】胆红素摄取障碍、胆红素结合障碍、胆红素转运障碍、胆红素排泄障碍
【代谢特点】：高未结合和结合胆红素血症
1、血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的35%以上。
2、结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。
3、结合胆红素在肝内生成减少呆呆小神捕，粪便颜色变浅。
4、尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。
↓发生机制：
三、胆红素排泄障碍——阻塞性黄疸
【成因】胆道梗阻致胆红素排泄障碍。如胆结石、胆道蛔虫或肿瘤压迫等所致的胆道梗阻。
【代谢特点】：高结合胆红素血症
1、血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的50%以上。
2、结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。
3、胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。
4、尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。
↓发生机制
↓三种黄疸的实验室鉴别诊断：
肝功能检查指标的选择应遵循如下原则：
①应根据检查指标本身的应用价值，尽可能选用相对灵敏和特异的实验项目；
②根据肝脏疾病检查目的进行合理选择；
③常规检查应选用诊断价值高、操作简便、结果可靠、易于标化等功能的指标
思路：贮备、代偿、再生能力强 →防漏检 /多项试验组合反映功能全貌 /与病原学、病理学、影像学检查相结合 /结合临床、全面分析、综合判断
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肾小球滤过率(GFR)：是指在单位时间内通过肾小球滤过的血浆量(ml)。临床通常以某些物质的肾清除率来表示。如果血浆中某物质经过肾脏排泄时，能从肾小球自由滤过，既不被肾小管重吸收，也不被肾小管分泌，那么它在单位时间内的清除率就可以代表GFR。反映GFR的理想物质：①有稳定的生成速度和循环水平②分子量小③不与血浆蛋白结合，能被肾小球自由滤过④不被肾小管重吸收和分泌因此，完全符合上述③和④的菊粉最适合，菊粉清除率为目前测定GFR的“金标准”。但菊粉为外源性物质，需静脉滴注保持浓度，易引起发热，操作繁琐，会增加病人痛苦，难以临床常规测定。
肾小管和集合管酸碱调节功能
1、尿H+总排泄量：慢性肾功能不全时，H+排泄功能下降，血中磷酸盐、硫酸盐和有机酸滞留，可引起代谢性肾性酸中毒。糖尿病酸中毒时，酮体等酸性代谢产物增加，如肾功能正常，可使尿可滴定酸和铵排出增加。
2、氯化铵负荷试验：又称酸负荷试验，服用氯化铵2h后，如果测得尿pH＞5.5，提示肾远端小管酸化功能障碍；如在6～7之间，有助于远端小管酸中毒的诊断。
氯化铵负荷试验会加重酸中毒，故仅适用于不完全性远端小管酸中毒。对己有明显代谢性酸中毒者不宜做此试验。肝功能不全者改作氯化钙试验
3、碳酸氢根负荷试验：又称碱负荷试验，服用一定量的碱性药物碳酸氢盐后，观察碳酸氢根的排泄分数。若近端小管酸中毒，排泄分数常＞0.15；若远端小管酸中毒，排泄分数常＜0.05。
选择性指数测定(SPI) ：采用尿免疫球蛋白G（IgG ，分子量150kD) 与转铁蛋白配对，将两组不同蛋白质的肾清除率之比，定为蛋白尿的选择性指数。
【临床意义】
SPI＜0.2为选择性蛋白尿， 肾小球损害较轻，治疗反应和预后大多较好；
SPI＞0.2为非选择性蛋白尿， 肾小球损害较重，预后大多不良。
微量蛋白尿
一、肾小球性微量蛋白尿：常规定性或定量方法难以检出的肾小球性蛋白尿，是断肾小球早期损伤的标志蛋白质。
尿微量清蛋白的检出说明肾小球有轻度损伤（糖尿病肾病、高血压肾病的早期诊断）；当肾小球进一步受损时，尿IgG、IgA增高；肾小球严重病变时如肾衰，尿中IgM增高
二、肾小管性微量蛋白尿：一组可自由通过肾小球滤过膜、能被肾近曲小管完全重吸收的蛋白质，包括β2-微球蛋白、ɑ1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白、溶菌酶、尿蛋白等，是肾近曲小管受损的早期生化诊断指标。
①β2-微球蛋白 (β2- M) ：
1、尿液?2-微球蛋白升高是肾近曲小管重吸收功能受损的灵敏和特异指标。
肾小管重吸收?2- M的阈值为5mg/L；当血?2-M＜5mg/L 时，尿?2- M升高才反映肾小管损伤；
2、血清(浆) ?2- 微球蛋白可较好地评估肾小球滤过功能。
肾小球滤过功能受损 、肾移植后排斥反应时，血?2- M 升高，比血肌酐更明显
但多种全身性疾病(如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、AIDS等) ?2-M 生成明显增加 ,导致血和尿?2-M升高，故其特异性较差
②α1-微球蛋白(ɑ1- M)
1、尿液α1- M 升高是反映早期肾近端小管损伤的非常特异和灵敏的指标。
α1-M 产生较恒定，不受尿pH等因素的影响，故尿ɑ1- M 比尿?2- M 更敏感地反映肾小管早期损害。
2、血清α1-M 升高提示肾小球滤过率降低。
Ccr ＜100ml/min 说明 血清α1- M 上升：血清α1-M可用以评估肾小球滤过功能，且比血Ccr和?2-M更灵敏；血清(尿)α1- M ，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能受损。
3、严重肝实质性病变（如重症肝炎、肝坏死等）可导致α1-M 生成减少，使血清α1-M 降低。
三、视黄醇结合蛋白(RBP)
尿RBP是早期肾小管损伤的指标之一，其排泄量与肾小管间质损害程度有明显相关林振发。特异性较高，临床上惟有肾功能衰竭能使血清RBP增高。
四、Tamm-Horsfall蛋白
常用来评价远曲小管的功能：小管间质病变→THP漏入间质 （机体免疫反应）→ 抗THP抗体
H蛋白是管型的主要成分：肾病综合征、肾小管损害、肾结石等时增高，原发性肾小球肾炎、多囊肾、肾功能衰竭等时减低。
五、其他小分子蛋白
溶菌酶(Lys) 是吞噬细胞溶酶体中的一种碱性蛋白，临床意义同?2-M和ɑ1-M。但特异性较差。
尿蛋白-1 又称Clara细胞蛋白，因其相对分子质量约为16kD，故简称为C16 。敏感性高，是肾近曲小管早期和轻微损伤的最敏感指标。
动脉粥样硬化（AS）：是指动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类慢性进行性病理过程。
【机制】AS的发展是多因素综合作用的复杂过程：
（1）氧化型低密度脂蛋白胆固醇（ox-LDL）损伤内皮细胞功能，释放炎性因子和细胞因子；
（2）巨噬细胞吞噬ox- LDL形成泡沫细胞与胆固醇结晶构成脂质核心；
（3）血管中膜的平滑肌细胞迁移至内膜转化成分泌型的平滑肌细胞并增殖，分泌更多的结缔组织基质致斑块纤维性增厚；
（4）斑块破裂组织因子暴露，启动血小板聚集和纤维蛋白形成，导致血栓的形成。
【相关标志物】
1、高敏C反应蛋白（hs-CRP）：用检出限≤ 0.3 mg/L 方法检测到的CRP（通常在 3mg/L以下），称为高敏C反应蛋白。
CRP在心血管疾病、急性栓塞事件和AS的发病中既是致病因素，hs-CRP水平增高又是预测个体将来首次发生心血管疾病危险性和预测已知冠心病患者再发生心血管病事件和死亡的非常有效的预测指标，而不管cTnI/cTnT值如何。
参考范围： < 3.0mg/L。用于AS危险性评估时：hs-CRP< 1.0mg/L为低危；1.0~3.0mg/L为中危；>3.0mg/L为高危；若hs-CRP> 10mg/L，则可能存在其他急性炎症，应在控制后重新测定。
2. 血浆纤维蛋白原（Fg）：多因素分析显示Fg预测冠心病的能力强于LDL-C。
血浆Fg的测定方法：免疫沉淀法、凝血时间基本测定法。前者的测定结果与冠心病相关性更高。
参考范围：2~4g/L
3、同型半胱氨酸（HCY）：高水平的同型半胱氨酸和它的衍生物可以引起内皮功能失调、血管平滑肌增殖、动脉内膜、中膜增厚、LDL氧化和前凝血状态。
最近的前瞻性研究和病例对照研究显示，即使HCY水平中度升高，也增加冠状动脉、脑动脉和外周动脉的粥样硬化的形成和心血管疾病的死亡。但是，HCY究竟是AS致病因子还是仅仅只是标志物尚不清楚。
测定方法：高效液相色谱法（HPLC）、酶联免疫吸附测定（ELISA）、质谱法、荧光偏振免疫分析（FPIA）等。
参考范围： 5～15μmol/L
高于上限值称为高HCY血症。根据血浆HCY水平可将高HCY血症分为3型：轻度（16～30μmol/L）；中度（31～100μmol/L）；重度（>100 μmol/L）
心肌损伤标志物：心肌损伤坏死时心肌细胞膜完整性被破坏，细胞内结构蛋白和其它大分子释放到心肌间质，从而可在血液中被检出，这类物质称为心肌损伤标志物。这些心肌损伤的生物标志物包括：cTnI /cTnT、肌酸激酶（creatine kinase, CK）MB同工酶、肌红蛋白（myoglobin, Mb）等。
【诊断】
1. cTnI /cTnT （或以CK-MB 质量替代） 是诊断MI的首选标志物 。在无法测定cTnI /cTnT时，可测定CK-MB 质量进行替代。一般来说，患者入院即刻就应采血测定，对于大多数病人可在入院即刻和6~9h 分别采血。
2. 心肌梗死伴有心肌坏死的判断：存在 ACS 临床表现，伴有以下情况常提示MI 伴有心肌坏死。
①出现症状后 24h 内至少有1 次cTnI /cTnT浓度超过参考人群的第99 百分位数。
②连续两次 CK-MB 浓度超过性别特异参考人群的第99 百分位数（CK-MB 浓度升高/降低）。
3. Mb与cTnI /cTnT （或CK-MB）联合应用有助于MI 的排除诊断。
4. 症状发作 6h 以内同时检测cTnI /cTnT和早期标志物Mb。
5. 对于心电图呈现特征性异常的病人（如新的 ST 段抬高），在等待生化标志物结果的同时，不应耽误诊断和治疗。
6. 不推荐测量两种以上心肌损伤的特异标志物（如cTnI /cTnT和CK-MB）来确诊MI。
7. 由于总 CK、天冬氨基酸转移酶、β-羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶对心肌损伤的特异性差，不再被用作MI 诊断的标志物。
BNP用于心力衰竭诊断
BNP/NT-proBNP可以用于急性状态下对那些HF体征和症状不典型患者或非急性情况下对那些有疑似HF体征和症状的患者关于HF的排除或者确认。
病人出现心力衰竭时，血中BNP/NT-proBNP水平增加；当HF通过治疗得到控制时，血中BNP/NT-proBNP水平下降；HF的病人或HF通过治疗得到控制的病人，其血中BNP/NT-proBNP水平仍高于心脏正常的人。
BNP/NT-proBNP浓度可作为有呼吸困难的慢性HF和肺部疾患的鉴别指标。呼吸困难患者心衰的BNP检测临界值为100pg/ml，而NT-proBNP检测临界值男女两性75岁以下均为125pg/ml，75岁以上为450pg/ml。
通常，BNP 浓度在100~300 pg/ml提示病人发生HF；BNP 浓度 大于 300 pg/ml表明轻度HF；BNP浓度大于 600 pg/ml表明中度HF；BNP浓度大于900 pg/ml表明重度HF。
BNP/NT-proBNP有很高的阴性预测价值，BNP/ NT-proBNP正常可排除HF的存在。
【注意事项】
①在诊断HF患者时，对于已经有明确临床HF诊断的情况下，不推荐常规应用 BNP/ NT-proBNP 检测。
②在诊断HF患者时，BNP/ NT-proBNP 检测不能用来代替常规的左心室结构或功能失常的临床评价或检查（例如：超声心动图，侵入性血流动力学检查）。
③BNP/NT-proBNP是容量依赖性激素，除HF外，其他可产生水钠潴留、血容量增多的病症，亦可导致血浆BNP/NT-proBNP水平升高。因此，BNP/NT-proBNP不能作为HF的唯一诊断指标。
此外，在肺气肿、肺慢性阻塞性疾病、肾脏疾病，肾透析、心脏病发作或服用心脏药物，如强心甙或利尿剂等情况下，也会使血浆BNP/NT-proBNP浓度发生改变，影响BNP/NT-proBNP诊断HF的准确性。
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甲状腺功能亢进：简称甲亢，是指各种原因引起的甲状腺功能异常升高产生的内分泌疾病，病因复杂多样，以弥漫性甲状腺肿伴甲亢即Graves病为常见。
【诊断指标】：
（1）T3和T4增高： T3是诊断甲亢的敏感指标， FT4、FT3因其不受血清TBG含量的影响，诊断甲亢均较TT4、TT3灵敏。
（2）TSH：可进一步鉴别病变的部位，如T3、T4增高，TSH降低，则为原发性甲亢，T3、T4增高，TSH也增高，则为继发性甲亢。
（3）rT3增高： rT3 增加主要见于甲亢。甲亢时血清rT3与血清T4、T3的变化基本一致，部分甲亢患者初期或复发早期仅有rT3的升高。在治疗后, T3 下降较快而rT3 的下降较慢。
（4）甲状腺激素抑制试验： 抑制率可< 50%。
Graves病常表现为：TT3/TT4/FT3/FT4均↑，TSH↓，TRAb↑或TSAb↑。
甲状腺功能减退：简称甲减，是各种原因引起的甲状腺功能异常低下的多种内分泌病的统称。【诊断指标】（1）T3和T4降低：T4是诊断甲减的敏感指标，FT4、FT3因其不受血清TBG含量的影响，均较TT4、TT3灵敏。（2）TSH变化：原发性甲减时，T3、T4降低而TSH增高，主要病变在甲状腺；继发性甲减时押韵表，T3、T4降低而TSH也降低，主要病变在垂体或下丘脑。（3）TRH兴奋试验变化：垂体病变时，TSH基础值低，对TRH无反应；而下丘脑病变时，TSH基础值低，但对TRH有延迟性反应。（4）rT3降低：rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一，后者血清中T3减少而rT3增加。
对甲状腺病变部位进行诊断
（一）血清TSH：是甲状腺功能紊乱的常用检测指标，国外许多学者推荐TSH为甲状腺功能紊乱的实验室检查首选项目。
TSH水平不受血清TBG浓度影响。单独测定TSH或配合甲状腺激素测定，对甲状腺功能紊乱的诊断及病变部位的判断很有价值。（比如甲亢/甲减的病变部位不同，TSH变化情况不同）
目前TSH已作为新生儿甲状腺功能筛查的指标应用于临床。
【临床意义】
引起TSH分泌下降的因素还有：活动性甲状腺炎、急性创伤、皮质醇增多症、应用大量皮质激素、慢性抑郁症、慢性危重疾病等。
引起TSH分泌增多的因素有长期应用含碘药剂、居住在缺碘地区等。
TSH分泌有昼夜节律性，清晨为其分泌峰值，下午为分泌谷值，临床取标本时应予以注意。血清TSH水平在不同的年龄及生理状况有所不同。
（二）血清rT3
1、rT3与T3在化学结构上属异构体，但rT3几乎无生理学活性。 rT3增加， T3减少，可以降低机体氧和能量的消耗，可能是机体的一种保护性机制。甲亢时血清rT3与血清T4 、 T3的变化基本一致。
2、rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。非甲状腺疾病如心肌梗塞、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌症病人，血清T4正常而T3减少， rT3增加，T3 / rT3比值降低，即所谓的低T3综合症。
（三）TRH兴奋试验
试验时，先取血后于静脉注射TRH，之后取血4次。分别测定5次血样中的TSH值。正常注射后15-30分钟，血TSH达峰值水平，注射后120分钟恢复至基础水平。反映TSH贮存能力，是鉴别病变部位很有价值的检测项目。
TRH兴奋试验主要用于鉴别垂体性甲状腺疾病和下丘脑性甲状腺疾病。
垂体病变时，TSH基础值低，对TRH无反应；下丘脑病变时，TSH基础值低，但对TRH有延迟性反应。甲状腺性甲亢病人不但TSH基础值低，而且垂体TSH贮存少，注射TRH后血清TSH无明显升高。
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氧化应激的生物学效应
一、氧化应激对机体的生理作用：
1、吞噬细胞杀灭外来病原微生物：吞噬作用所产生的活性氧如H2O2、（O2·-） 、·OH、单线态氧（1 O2）和HOCl等可用来杀灭外来病原微生物。在淋巴细胞、K细胞、粒细胞等对癌细胞杀伤过程中，氧化应激反应起识别、杀伤作用。
2、参与合成某些重要的生物活性物质：合成前列腺素时需要H2O2 和单线态氧（O2·-）的参与；合成凝血酶原时，凝血酶原前体的羧化过程需要（O2·-）和CO2反应形成的“羧化剂”；参与第二信使cAMP和cGMP的激活等过程。
3、参与许多酶促反应：羟脯氨酸、羟赖氨酸的酶促羟化作用需要（O2·-），·OH，H2O2或单线态氧（1 O2）的参与；氨基酸的氧化脱氨作用需自由基的参与；核糖核苷的还原过程需自由基的参与。
4、参与肝脏的解毒，排废过程：外来物质通过细胞色素P450的羟化作用而被羟化排出体外达到解毒作用。（O2·-）参与了羟化作用。
二、氧化应激对机体的损害效应
自由基参与一系列的连锁反应，引起细胞及细胞器损伤，其机制比较复杂，主要有三方面：①膜脂结构改变导致膜功能的障碍和膜酶的损伤；②脂质过氧化过程产生的活性氧对酶及其他成分的损伤；③LOOH的分解产物特别是醛类产物对细胞及其成分的毒性作用。
1、对脂类和细胞膜的破坏：膜内不饱和脂肪酸减少；膜结构遭到破坏，使其流动性、通透性、离子转运及屏障功能受损；溶酶体酶释放，线粒粒膨胀、酶失活等损伤；红细胞膜破裂导致溶血；LOOH进一步分解产生醛类，尤其是丙二醛(MDA)可作为交联剂导致分子间的交联聚合。
胞膜的损害则会导致细胞代谢、功能和结构的改变，后者是许多疾病的病理基础，从而可引起许多病变。
2、对蛋白质和酶的损害 ：
①直接作用于蛋白质（Pr），与最邻近的氨基酸（AA）作用，发生Pr过氧化，Pr变性；通过脂质过氧化作用间接作用于Pr，使多肽链断裂或与个别AA发生氧化或使Pr交联，从而使Pr的结构发生变化，导致细胞功能紊乱。
②脂质过氧化、电离辐射、其他产生的自由基的反应 可通过多种途径影响酶活性：通过自由基链反应，使酶分子发生聚合；通过LOOH中的MDA使酶分子发生交联；通过破坏酶分子中AA以及与酶分子中的金属离子反应。
3、对核酸和染色体的损害：使DNA链断裂或碱基破坏、缺失，使核酸分子的完整性和构型受到破坏，造成遗传信息改变；辐射作用于核酸环境中的水分子，使其电解产生·OH和（O2·-），辐射可使DNA主链断裂、碱基降解和氢键破坏 ；自由基对DNA的破坏可导致染色体变异；
4、对糖的损害：使核糖、脱氧核糖形成脱氢自由基，从而造成DNA主链断裂或碱基破坏；使细胞膜中的糖分子羟基氧化成不饱和的羰基和二聚体，破坏细胞膜上的多糖结构，影响细胞功能的发挥；通过氧化降解使多糖破坏，影响组织功能。
总结：脂类、蛋白质、核酸、糖类一旦受损，生命活动将受到威胁，导致细胞受损，机体患病，如动脉粥样硬化、糖尿病、肿瘤、胃肠道功能失调、感染、免疫失调等。
理想肿瘤标志物的特征：
①敏感性100%，能早期检测出肿瘤患者；
②特异性100%，能准确鉴别肿瘤/非肿瘤患者；
③有器官特异性，方便对肿瘤的定位；
④含量变化与肿瘤细胞的生长、消减、转移和肿瘤的分期密切相关，用以判断预后；
⑤半衰期短，可反映肿瘤的动态变化、复发和转移，监测治疗效果；
⑥测定方法精密度、准确性高，操作方便。
肿瘤标志物的分类
1、根据来源分为：
①肿瘤组织产生：胚胎抗原（AFP,CEA)、同工酶(NSE)、激素(HCG)、组织特异性抗原(PSA)、粘蛋白、糖蛋白、糖脂(CA125)、癌基因(ras,mac)及其产物等战火青春。
②肿瘤与宿主相互作用后产生：血清铁蛋白、免疫复合物、急性时相蛋白、同工酶、白细胞介素受体、肿瘤坏死因子等。
2、根据分布分类：
①组织肿瘤标记物：激素受体、端粒酶、生长因子及其受体、蛋白酶，基因产物，粘附因子，癌基因及抗癌基因。
②血浆/血清肿瘤标记物：包括胚胎抗原、糖决定簇、上皮粘蛋白、糖蛋白、激肽、酶、蛋白。
肿瘤标志物的临床应用
1、肿瘤的筛查：大部分的肿瘤标志物既无器官特异性，又无肿瘤特异性。一般不主张对大范围的无症状人群的肿瘤筛查。只有一些TM对某些肿瘤有较高的诊断敏感性，可用于高危人群该肿瘤筛选。在所有的标志中，能用于普查无症状肿瘤病人的标志只有两个，前列腺特异抗原（PSA）和甲胎蛋白（AFP）。
2、肿瘤的预后判断：肿瘤标志物的血清浓度与肿瘤的发展具有良好的相关性，病情观察和疗效跟踪是其最重要的临床应用。治疗前肿瘤标志物浓度明显异常，表明肿瘤较大，患病较长可能已有转移，预后较差。专用于观察预后的指标有：雌激素受体、孕激素受体、表皮生长因子受体(EGFR)、肿瘤耐药基因糖蛋白等。如乳腺癌的雌激素受体和孕激素受体，如两者阴性，即使CA15-3不太高，预后也差，复发机会较高，治疗效果不好。
3、肿瘤的疗效监测：大部分肿瘤标志物的浓度动态变化测定值与肿瘤治疗效果相关。肿瘤标志物浓度下降程度反映了治疗成功程度。下降至正常或治疗前水平的95％认为治疗成功。肿瘤标志物在肿瘤的复发和转移的早期检出上具有特别重要的意义。如手术或放、化疗后肿瘤标志物未能如预期的下降，说明治疗失败。肿瘤标志物下降的速度取决于标志的半衰期，肿瘤标志从高浓度降至正常，大约需要5～7个半衰期。
4、常用肿瘤标志物的联合应用：大部分单个肿瘤标志物敏感性或特异性偏低，不能满足临床需要。为提高TM的辅助诊断价值和确定何种TM可作为治疗后的随访监测指标，合理选择几项灵敏度、特异性能互补的TM构成最佳组合，进行联合检测任立佳。
肿瘤标志物检测的质量控制
一、分析前
1、标本的选择
①常用的标本： 血清（但阳性率有一定的局限性）
②其它标本：直接收集肿瘤组织或胃液、肠液、胰液、胸水、乳汁。
2、标本的采集：应在临床诊疗操作前采集标本
3、标本的保存
当天测定：室温 /近期测定 ：4℃ /2～3个月内测定 ：－20℃ /更长期测定： －70℃
二、分析中
1、测定方法和试剂：手工操作重复性较差，误差较大；自动化仪器重复性好，误差小；不同的试剂盒测定也有差异。
2、“钩状效应”：在免疫学测定中，抗原过量导致形成的免疫复合物（IC）分子小，发生再解离。 可将高浓度结果错误报告为低浓度，标本需要稀释10倍后测定。
3、交叉污染： 当测定高浓度的标本时，交叉污染成为一个导致假阳性的潜在问题，应不时地复查。
4、嗜异性抗体：会出现肿瘤标志物浓度增高的假象。
5、TM检测质量控制要求： 坚持做室内质控图，以质控品均值为靶值来判断试验的稳定性和重复性。
三、分析后
1、参考范围的有效性：不同地区、不同人群、不同标本、不同方法、不同试剂和设备应建立自己实验室的参考范围。
2、患者TM基础测定值的变化：这对于结果的分析极有价值，故应监测病人治疗前、治疗中和治疗后各个阶段TM含量的变化。
3、测定结果上升或下降25%的临床意义：一般情况下，患者检测结果在排除检测方法引起的误差后，上升或下降25%都有临床价值。
4、必须知道TM的半衰期：这有助于选择TM的监测时间和解释TM浓度变化与临床疗效和肿瘤复发的关系。一般应在治疗结束后5个半衰期采血为好，这时原有的TM约97%已被清除。
5、加强与临床的交流和沟通：当改变TM检测方法和试剂时，必须通知临床，以免影响结果的判断。
肿瘤标志物的临床判断值
肿瘤标志物作定量检测时，当前最为提倡的是用ROC曲线法确定决定值。
ROC曲线即受试者工作曲线以灵敏度（真阳性率）为纵坐标(Y轴)，以1-特异度（假阳性率）为横坐标(X轴) ，当给试验不同临界值(cut-off)时，即可产生相应的坐标点，连成线所产生的曲线即ROC曲线。
一般把曲线顶端一点定为决定值(decision limit)，此点往往是敏感性和特异性都较高的一点。
ROC曲线还能比较不同肿瘤标志物的优劣，ROC曲线右下面积越大者诊断效率越高。
下图：标志物A对于对照组及恶性组区别好，标志物B不能区别
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