临床推理：HIV感染者国外旅行后出现的快速进展性痴呆-神经病学求索修士记
Section 1
一名62岁男性患者由于快速进展性痴呆来到意大利博洛尼亚Sant’Orsola-Malpighi大学医院急诊室。患者家属发现其在通电话时犯糊涂，他才结束了3个月的巴西之行回到意大利联金所官网。患者2月前开始出现反应迟钝，定向障碍，以及虚构症，曾在巴西当地医院做了头颅MRI检查，提示大脑皮层萎缩和不伴强化的多发脑白质异常信号。患者在巴西就诊的医疗记录仅此。
患者在34岁时因HIV感染，开始高效抗逆转录病毒疗法（ART：阿巴卡韦600mg QD、拉米夫定300mg QD、地瑞那韦800mg QD、利托那韦100mg QD）并具有良好的依从性。其他病史包括高血压、糖尿病、肛门鳞状细胞癌、银屑病性关节炎（皮肤银屑病、手指炎、甲营养不良、类风湿因子阴性、弥漫性增殖性狼疮样肾小球肾炎）。
在首诊时，患者处于嗜睡状态，时间和定点定向障碍龙袍干尸，语言流畅度降低，瞳孔缩赵泽文小，伴有面具脸。躯体及四肢肌张力增高，千牛卫 双手肌张力障碍。动脉血压130/80 mmHg咕咕是一只猫，心率90次/分，动脉血气正常。头颅CT平扫无明显异常。血化验检查包括毒理学筛查均无明显异常。
行腰穿检查排除颅内感染。脑脊液化验显示蛋白93mg/dL，有核细胞1/mmc，IgG 11.8mg/dL，白蛋白69.1mg/dL，脑脊液/血白蛋白比值20.8，提示血脑屏障破坏。除外抗核抗体1:80阳性，其余自身免疫性疾病抗体均为阴性。血浆CD4细胞数275/mmc（25%）。脑电图检查显示不对称性假性周期性尖慢复合波，右侧颞部为甚（图A）。
家属补充了病史，患者在近期有一次银屑病性关节炎，接受甲强龙、羟氯喹和甲氨蝶呤治疗。因此总裁的情妇，近几个月的CD4细胞恢复监测是欠理想的。
基于患者临床病史、检验结果和脑电图结果，最初诊断首先考虑感染性疾病。
问题：
1. 你会考虑哪些颅内感染性疾病？
2. 你会如何选择经验性抗菌治疗？
Section 2
除了意大利最常见的脑膜脑炎相关病原（如单纯疱疹病毒HSV 1-2，肺炎球菌），还检查了巴西流行的急慢性脑膜脑炎相关的细菌（梅毒、结核分枝杆菌）、病毒（西尼罗河病毒、基孔肯雅热、登革热）和新型隐球菌。此外猎魔通缉令，还检查了HIV患者机会致病菌，如其它疱疹病毒、JC病毒、刚地弓形虫和真菌。
根据广泛的可能致病微生物暴君刘璋，开始了经验性治疗思乡曲简谱，包括头孢曲松（2g BID）、氟康唑（100mg QD）和阿昔洛韦（750mg TID）。因不除外单疱脑炎而加用甲强龙抗炎（40mg QD），考虑到临床症状和脑电图结果加用苯妥英钠。由于临床症状无好转，且细菌学检查均为阴性，因此停用抗菌素，同时逐渐减停激素。
其它HIV相关神经认知障碍性疾病考虑如下：
（1）HIV相关痴呆（HAD）：以亚急性皮层下功能障碍为临床特征，如反应迟钝、记忆和执行功能下降、淡漠和抑郁。本病主要累及进展性和未经治疗的HIV感染者，其CD4细胞数常小于200个/mmc。相反，在接受ART的患者仅偶尔导致轻度认知功能障碍。
（2）HIV相关肿瘤（如原发性中枢神经系统淋巴瘤）：常表现为局灶性神经功能缺损，或认知功能/行为异常，与病灶位置相关。患者CD4细胞数常小于200个/mmc。
（3）脑脊液病毒逃逸综合征：极少见。接受ART治疗的患者血液中病毒载量低或无，但病毒在脑脊液中复制，导致严重的神经功能缺损。多数案例中，脑脊液病毒存在耐药现象，且只有脑脊液中病毒耐药。
（4）CD8+脑炎：一种可治性的急性脑病，以血管周围和脑实质CD8细胞浸润为特点，常见于稳定接受ART治疗的患者。
问题：
1. 下一步需要哪些检查进一步明确诊断？
Section 3
患者血液中病毒载量（HIV RNA）很低（1271/mL），而脑脊液中未检测到病毒。因此可以排除HAD、脑脊液病毒逃逸综合征、CD8脑炎，因这些疾病与脑脊液中HIV病毒载量相关冲浪季节。进一步检查脑脊液中肿瘤细胞和白血病细胞，均未发现。
在接下来的数天内，患者临床症状持续恶化。神经系统查体中，言语刺激无反应，伤害性刺激包括退缩反应（刺激四肢可诱发肌阵挛）、惊吓反应和原始反应。此时，复查脑电图提示弥漫性周期性尖慢复合波女人经痛时 ，常见于CJD、代谢性脑病和小部分其它快速进展性痴呆（如图B）九转神魔。
在此同时，患者临床状态持续恶化到无动性缄默，伴四肢弛缓性瘫痪。由于此时首先考虑CJD，对患者复查头颅MRI，并检测脑脊液14-3-3蛋白和总tau蛋白。头颅MRI仅发现弥漫性皮层萎缩，FLAIR序列额顶叶多发白质高信号，而DTI未见明显异常（图C-E）。脑脊液14-3-3蛋白检测阳性，脑脊液总tau蛋白水平显著升高（19200pg/mL）。脑脊液14-3-3蛋白阳性及总tau蛋白超过1250pg/mL均支持很可能CJD的诊断，并具有较好的敏感性和特异性。
问题：
1. 根据患者脑电图、MRI和脑脊液结果，哪项检查诊断CJD准确度最高？
Section 4
脑脊液朊蛋白实时诱导转化检测（RT-QuIC）结果阳性。该患者起病4个月后死亡。神经病理学检查和分子检测结果证实了确诊的散发性CJD（sCJD）MM1亚型（图F-H）。
讨论
sCJD属于人类传染性海绵状脑病或朊蛋白病，是以脑细胞内朊蛋白错误折叠堆积为特点的一组神经退行性疾病。sCJD典型表现为快速进展性痴呆，与多发病灶相关（如皮层、皮层下和小脑）王继伦，也可以具有多变的临床表现。
在辅助检查中，头颅MRI DWI序列和脑脊液14-3-3蛋白和总tau蛋白比脑电图具有更高的准确度。然而无垢上仙，约10%的CJD患者在DIW上无典型的高信号。同样地，脑脊液14-3-3和总tau蛋白在近期较大队列研究中的敏感度分别为83.3%和88.2%，且与不同亚型相关。然而，脑脊液标记物和头颅MRI也存在假阳性结果，尤其是脑炎、急性脑损伤和其它快速进展性痴呆中。
近期发展出的朊蛋白RT-QuIC法可超敏感检测脑脊液中的异常朊蛋白，具有高敏感度（96%）和特异度（100%）爱不释手造句 ，显著提高了体外诊断的准确度奇幻潮粤语，成为目前临床诊断CJD最具价值的检测方法。本案例很好地体现了RT-QuIC法在快速进展性痴呆鉴别诊断中的价值。
参考文献
1. Samir Abu-Rumeileh, Simone Baiardi, Roberto D'Angelo, et al. Clinical Reasoning: Rapidly progressive dementia in a patient with HIV after an exotic journey. October 02, 2018; 91 (14)
是我的谬误，
常以为人是一个容器，
盛着快乐，盛着悲哀。
但人不是容器，
人是导管，
快乐流过，悲哀流过，
导管只是导管。
各种快乐悲哀流过流过，
一直到死，导管才空了。
疯子，
就是导管的淤塞和破裂。张翔玲
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