临床病例报道：是否停止免疫抑制治疗？——当戊型肝炎遇上类风湿性关节炎合并自身免疫性肝炎-生物医学联盟
临床病例报道：是否停止免疫抑制治疗？——当戊型肝炎遇上类风湿性关节炎合并自身免疫性肝炎
Course of hepatitis E infection in a patient with rheumatoid arthritis and autoimmune hepatitis：A case report
Thodou et al. Medicine (2017)
戊型肝炎病毒（HEV）是一种小核糖核酸（RNA）病毒，被认为是发展中国家最常见的急性肝炎病因。戊型肝炎应始终纳入未知肝炎的鉴别诊断中任剑辉。在已有肝病患者中炸藕盒的做法，戊型肝炎感染从简单的急性肝炎到自发性恢复到急性肝功能衰竭不等。
值得注意的是免疫抑制患者的病程，因为在这些病例中，戊型肝炎可以作为慢性感染持续存在。在免疫功能低下的患者中吴立新，应建议在肝酶持续升高的情况下进行HEV筛查。HEV-RNA阳性至少3至6个月提示慢性戊型肝炎感染的诊断狮王休玛。然而，戊型肝炎变成慢性病的原因以及慢性病发生的原因仍然不清楚。
自身免疫性肝炎是一种免疫介导的肝脏疾病，其特征在于肝酶升高，某些自身抗体的存在，以及浆细胞浸润的组织学特征等，并排除病毒性肝炎诊断泉港人才网 。治疗主要由免疫抑制药物如皮质类固醇和硫唑嘌呤组成。同时类风湿性关节炎作为自身免疫性疾病同样以免疫抑制剂治疗为原则。故此患者群在临床治疗过程中往往存在免疫抑制的状态异世之神造，并易于并发感染。但病毒性肝炎的治疗与自身免疫性疾病的治疗原则存在一定矛盾，临床治疗判断需要深入评估及判断。
本文即报道一例类风湿性关节炎合并自身免疫性肝炎发生戊型肝炎感染的临床病例及其治疗经验。
病例：
2016年2月德国埃森大学诊所消化科接诊一名肝酶持续增高的62岁男性患者（Fig 1）。患者既往自身免疫疾病史，包括类风湿性关节炎（服用托珠单抗）、自身免疫性甲状腺炎、嗜酸性粒细胞增多症及高IgG综合征。
此外，患者的抗核自身抗体（ANA）阳性，滴度为1：320（正常上限：1：80）。通过微创腹腔镜检查获得的肝组织学显示中度门静脉和门静脉以及明显的小叶肝炎伴淋巴细胞浸润，肝细胞凋亡显着增加多佛朗明哥，约20％的纯微血管脂肪无明显纤维化，高度提示自身免疫性肝炎（AIH）诊断不能排除（Fig 2）。
同时实验室检查显示急性戊型肝炎感染，存在免疫球蛋白M（IgM）抗体和6280copies / mL的RNA滴度（Table 1）。
考虑患者持续的自身免疫疾病史，尽管存在病毒感染，仍继续免疫抑制治疗方案，同时使用利巴韦林抗病毒治疗。使用初始类固醇剂量为100mg泼尼松龙冲击3天，后逐渐减缓至每天12.5mg / d泼尼松龙保护剂量桂龙咳喘宁。结果显示AST的快速下降，而ALT值的下降延迟爱情手册2。肝酶在6个月后变为正常范围，并且ANA滴度在1个月后恢复正常。在2个月后血清学对照期间，HEV-RNA不再可量化宜昌市一中。有趣的是，IgM滴度在13个月后转阴（Table 1），停止利巴韦林抗病毒治疗。
讨论：
该不明原因肝炎病例为戊型肝炎合并自身免疫性疾病案例。姜正阳肝组织学提示自身免疫性肝炎，血清学提示戊型感染尉氏房产网。同时，该患者正进行基础疾病免疫抑制治疗，其中托珠单抗是一种针对类风湿性关节炎引起的白细胞介素-6受体的人源化单克隆抗体。在使用托珠单抗进行免疫抑制治疗后，新获得性急性戊型肝炎感染或戊肝病毒复发之间的无法鉴别诊断。虽然少见，但急性戊肝在免疫抑制患者仍有可能转为慢性肝炎，影响预后。
接受免疫抑制药物治疗的患者在急性感染后必须密切监测戊型肝炎状况廖亦崟。在慢性病的情况下，应该减少最初的免疫抑制方案，据报道这导致30％的患者病毒载量减少。然而该患者尽管存在急性戊型肝炎，但免疫抑制剂治疗并未减少，其多种自身免疫疾病基础，并且肝组织检查提示自身免疫性肝炎诊断不能排除季候风歌词，故而自身免疫性疾病仍是主要问题狄雨。然而IgM仍因免疫抑制治疗持续阳性13个月。这种延长的IgM阳性在其他病例研究中也有报道。