临床凶险要注意 细节决定成败-执业医师手把手教
2017手把手冲刺班限时优惠来袭啦家有四千金！
F老师独创“一题一点”授课方式
一道真题一个考点100个小时掌握600分考点。
百日冲刺战执医，平均提高80分。
预售 499元赠送教材5月18日将回归原价560赠送教材
扫描下方二维码即可打开网页报名
临床上经常会遇到一些意想不到的事情，这需要我们更细心，仔细的对待，病人的生命掌握在你的手中。
休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡。
虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。
曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠 100，100 进了几次都不行。后来壮起胆子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了，代酸纠正了，对升压药才能敏感。
中学化学知识还好没有忘
这是几年前的事了。一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰 (或者是唾液) 是兰色的，上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色欧若拉简谱。但吐在毛巾上的却是白色的，不解。
所幸中学化学知识尚记得一点两世花。那时医院不知何故没有氯磷定，天涯明月刀真武心法只有解磷定，又名碘解磷定。是不是碘和淀粉反应做的呢？立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液，原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色。
原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份。
一大碗敌敌畏
一日，多田薰急诊送来一年女性超轶主，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品 10 mg 后收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品 10 mg，q2 h 静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至 25 mg,q15 分钟，患者出现高热，抽搐，考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。
经验：1. 不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话，尽量向其采集资料，再向家属求证，必要时向患者交待厉害关系，2. 要注意药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因，不要一条道走到黑。
查体问病史不敢大意
以前在急诊值班，120 拉来一个喝多的，患者 50 多岁男性满身酒味，来时候意识不清豪情笑江湖，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了摔迷之家。
30 分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头 CT，结果回来是脑出血，那一夜就再没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！
精神异常竟不是精神疾病
我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热、尿频、尿急、尿痛症状很明显，血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便，而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗菌药物的副反应，停用抗菌药物，但无好转。
考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗出院前与主任说了一声，主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳吕不韦传奇,血糖 1.1 mmol/L 强制性静注高糖后，病人逐渐好转。现在想想还是后怕。如果当时办出院了怎么办?
恼火的力量
有次有个内科病人血压很低，三天无尿住进了重症监护室，经过扩容、升压等治疗后无任何好转迹象，并呈下降趋势。后来给她采取了中凹体位，并静滴碳酸氢钠，结果血压很快平稳上升, 后血液分析结果示：代谢性酸中毒竹下俊。
脑干出血和昏迷
我有一次值班。夜间大约晚上12点来了一个病人，指着剑突区诉不适，家属大嚷心脏问题，但心电图未见异常，随后出现呕吐，当时病人清醒，查看过往病历，有类似病史，最终以“胃炎”出院，患者有高血压病史水团花，但无正规治疗，在门诊已予心痛定含服，故进病房后血压不高，予制酸治疗，接着患者“睡着”了,唤之应答，但不醒，以为正常睡觉，谁知逐渐出现烦躁，查体双瞳孔不等大，病理征未引出，心率、呼吸平稳，但我为保险行头颅CT，谁知脑干大量出血，破入脑室。即予气管插管，当时咽反射灵敏，但气管插管后就出现心率减慢、自主呼吸停止。这回才知道脑干大量出血不是都是早期昏迷！汗！！
另外一例：
碰到一个40岁女性，诉打鼾1月，爱人陪她过来看。病人诉乏力，头晕，查体神经系统体征均阴性。当然要预约PSG了探长欧光慈。当时想打鼾病史才1月，会不会有其它问题，于是和旁边的医生交流了一下，说“拍个头颅CT”吧。等结果出来后，大吃一惊！脑干血肿！
年轻人头痛也可能是出血
今天在急诊遇到一个病人,24岁,诉头痛难忍,敲打桌面,我以为三叉神经痛,后做头颅CT,结果示颅内出血，汗崔宇革！！
管子细了
从外院转来一个胸外伤病人，已经放置双侧胸腔闭式引流，气管切开，双侧胸引管畅通，行呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度只有60%-80%。
复查胸片见双肺复张好笑肉面,未见有严重创伤性湿肺。给地塞米松后血氧仍未见好转，赶紧请教老板，老板过来看了一眼说：管子细了(指气管插管)。马上换了粗的气管插管，惊人的一幕发生了：病人的血氧饱和度一下就飚到98%。我们无语，从此开始仰望老板。
另一例：
一机械通气病人，呼吸机气道压力一直高，病人SPO2在90%左右。主任查房嘱气管插管再拨出一点看看男孩危机，情况即刻改善。原来病人颈短，气管插管进入支气管。
农药中毒
一机磷农药中毒病人，呼吸机气道压力一直很高，病人SPO2低，外院转入，主任让护士吸痰，吸痰管插入不畅，主任嘱马上更换气管插管，换下的气管插管内见有坚硬的痰痂附着在内壁，已堵1/2口径。以后知道气道湿化之重要。尤其是有机磷农药中毒病人。
针对气管插管的患者我们科室除了常规听双侧呼吸音是否对称尼金斯基，还要常规拍床边胸片的，看看插管的位置是否合适，距隆突3cm左右！！！另外气管插管的直径要根据患者的体重等来估计的，管径过细很容易导致气道压力过高。
医学之外有一老太，发热3天入院，住院1个月，体温始终不退，查血常规，血生化，血沉，免疫指标，甲状腺功能都正常，给予抗感染治疗无效，正束手无策时，病人家属一句话给了我们提示：这老太和老头闹别扭闹的挺大的，我们后来仔细观察老太，结果发现其量体温前半小时喝过热水的，真晕。看来，我们也需要考虑医学以外的因素。
青光眼
刚到急诊时记得有个头痛头晕的病人，经头颅CT检查后无明显异常后，当班的医生就对症处理，病人在经过几轮班医生处理后仍无好转，最后还是一个实习护士检查瞳孔发现不对称才引起重视，病人最后诊断青光眼。后来家属说三甲医院的护士就是厉害，搞得我们一个个面露愧色！风雨龙虎山！！
感情不顺
青年女性，离婚，因腹痛、腹泻2天就诊急诊科，给予补液及左氧氟沙星抗感染治疗。输左氧过程中，患者突然出现四肢僵直，发笑，给予镇静处理后患者仍然会时不时发笑，当时患者家属对急诊医生有意见，之后住院观察。
入院后因患者家属拒绝交钱，所以每天都是给予补液治疗，口服黄连素抗感染花生酱拌面。但是患者仍时有腹泻，但每次量都很少，且大小便不能自控，时有发笑，腹痛，四肢僵直发作，考虑癔病予以诱导治疗后可缓解。
因患者因感情不顺，曾离婚过，且经了解患者当地情况，既往有精神疾病史，故考虑患者此次可能有精神疾病，但是腹痛腹泻却一直没办法解决。后来给她查了B超，一直都是有少许腹腔积液，在查肝脏B超，结果是肝脏多发实质性肿块，并门静脉栓子形成，经检查AFP大于1000ng/ml。最后确诊为原发性肝癌，刚好可以解释她的腹痛，腹泻和精神症状也可以用肝癌解释。当然肝癌出现腹泻和精神症状的很少。让我们汗颜，幸好给她做了肝脏B超。
同学们 准备好了吗
跟着我 百日冲刺战执医
开课前优惠价499
教材太厚，我就把执医考点精心列出。
做不对题，我就把真题分类讲解。
我只有一颗心 ，就是手把手带你过执医 ！
▼
目前已有100000+执考考生关注加入我们
手把手∣最专业的执考平台