【视频】（第三十三期） 关于下发典型事故案例学习的通知-地面运行工区
一、学习目的
为持续开展事故案例警示教育，强化全员安全意识，提升事故防范能力，现搜集整理了五起典型事故案例下发至全矿，望各单位认真学习贯彻，做好本单位各项安全生产管理工作。
二、要求与考核
1、各单位要认真组织学习并开展讨论，剖析事故原因，举一反三吸取事故教训，切实做到“四个对待”，以事故教训推动安全生产工作。学习期间各单位要有学习方案、学习计划及相关考核，职工要做好学习记录。
2、安全管理部将不定期对各单位学习情况进行检查，检查方式以查资料、和班前会抽查提问为主的方式进行。检查中发现资料不全的，对单位党、政正职及安全副职各罚款100元，提问不会的，对被提问者罚款100元，对单位党、政正职及安全副职各罚款50元，并全矿通报批评。
附件1：各单位学习典型事故案例划分表
附件2：玉溪煤矿5.3运输事故警示教育片
安全管理部
2018年6月28日
寺河矿“ 8·30”运输事故
一、事故经过
2007 年8 月30 日5 时30 分许，寺河矿回收队出勤56 人， 在该队值班室召开班前会，班长于某安排胶轮车司机秦某驾驶8811 号胶轮车往该队维修巷道处运输材料。10 时50 分许，秦某从23025 巷将装好的材料驾车启运，途经23062/23064 巷1#横川、23064巷，于11 时30 分许到达该队作业地点23064 巷21#横川， 由支护工袁某等人将运送的材料卸下。11 时40 分许，秦某驾车按原路返回。
12 时12 分许，该矿运安工区司机张某驾驶8833号胶轮车从23062 巷综采一队工作面拉着回收的皮带架行至23062/23064巷1#横川口，看到前方风门处有一辆车，车灯未亮、车头朝左斜停在巷内申小梅，张某停好车来到风门前，发现8811号胶轮车车头顶在左侧风门上，车未熄火，司机秦某的头部被夹在两扇风门之间，右侧风门上有血迹。张某见此情况，到23062/23064 巷1#横川风桥处找人抢救。 12 时40 分，秦某被送到寺河矿医院，经确认已经死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
胶轮车司机秦某自主保安意识不强，违章操作，车辆在过风门时未熄火、未打眼，下车开风门时，车辆溜车撞住风门，风门夹住其头部致其死亡，是造成这起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、寺河矿回收队对胶轮车司机违章行为查处不力，检查不到位，是造成此次事故发生的主要原因。
2、寺河矿有关业务科室业务保安不到位，对辅助运输监管不力，是造成此次事故发生的重要原因。
3、寺河矿对胶轮车司机安全教育不够，要求不严，职工安全意识不强，自保能力差，是造成此次事故的一个原因。
三、防范措施
1、寺河矿要加强对单岗作业人员的业务技术培训和安全教育，进一步提高职工的安全意识和自主保安能力，杜绝“三违”现象发生。
2、寺河矿要加强现场管理，尤其是加强对作业人员的管理和监督，深入开展一次辅助运输专项安全整治工作，加大检查力度，狠反“三违”。
3、寺河矿要认真吸取本次事故教训，在风门处采取有效的防护措施，排查事故隐患，防止类似事故再次发生。
4、寺河矿要举一反三，吸取事故教训，在全矿范围内开展安全整治活动，转变干部作风狠抓现场，加强职工队伍建设提高素质，确保矿井安全生产。
5、集团公司所属各单位要坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，举一反三，认真吸取事故教训，查找辅助运输管理方面存在的漏洞，尽快加以改进，防止类似事故再次发生。
东四西翼新增运输巷“4.25”冒顶事故
一、事故经过
2016年4月25日19时30分许，东四西翼新增运输巷皮带突然停止运转，预备队盯岗司机将皮带停电闭锁，沿皮带进行排查，发现东四西翼新增运输巷皮带机头向里120米处顶板垮落，将皮带压死，随即司机向值班室、调度室进行了汇报。
说 明：
1、经现场勘查：东四西翼新增运输巷皮带机头向里120米处，顶板冒落4米长、5米宽、1.5米高，原支护的3根锚索断开，3排锚杆大部分断开。
2、4月9日，安全管理部人员检查至该区域时，发现顶板上有一根锚索、5根锚杆断开，顶板压力大，煤帮外鼓等安全隐患，并以三定表的形式通知预备队整改，4月22日，安全管理部二次三定通知预备队进行整改。
3、东四西翼新增运输巷该区段未进行留巷，顶板由预备队每周宏观观测一次，并向生产技术管理部书面汇报，近期汇报资料上显示该区域存在顶板下沉、巷帮鼓出现象，但未采取任何补强措施。
4、3月31日至4月3日期间，生产技术管理部组织了全矿非作业地点的顶板专项检查，未对该区域进行顶板安全隐患检查。
5、4月22日，预备队副队长文某在早会上提出该区域顶板存在安全隐患，队组未引起重视采取任何补强措施。
二、事故原因
1、东四西翼新增运输巷处于动态影响区域，压力大、不稳定血色迷情，老顶离层、错位，将部分锚索、锚杆切断，导致顶板支护强度不够，顶板垮落蒙牛未来星，是造成本次事故的直接原因。
2、预备队对此区域顶板管理不重视，顶板日常检查不力，且部室已查出此区域顶板存在安全隐患，并两次告知队组进行整改，预备队管理人员不以为然，未安排对此区域进行任何补强措施，是造成本次事故的主要原因。
3、生产技术管理部对此区域的顶板检查不到位，宫宝田未能发现此区域的顶板存在安全隐患安排队组采取有效措施，顶板管理严重失职，是造成本次事故的重要管理原因。
三、防范措施
1、生产技术管理部对东四西翼新增运输巷冒顶处，以西10米两排两根锚索支护的顶板区域，采用三排钢带锚索补强措施，部分区域采取打木垛（间距2米）临时维护，后期打木垛区域采取两排钢带锚索补强支护。
2、生产技术管理部对东四西翼新增运输巷进行挂牌管理，每天安排专人进行巡检，其他人员不得从该巷道通行。
3、生产技术管理部、基建办牵头，针对岩巷喷浆滞后、沿顶板掘进的巷道组织专项顶板检查，明确喷浆及完工期限，并严格落实。
4、生产技术管理部根据《关于下发寺河矿顶板管理制度的通知》的要求，组织基建办、通风管理部、抽放管理部等相关业务部室及各区队开展一次顶板专项大检查活动，要做到全面覆盖，不留死角，发现顶板安全隐患及时采取有效措施进行整改，确保顶板管理不失控。
5、各队组要加大对本单位责任区内受动压影响区域顶板检查力度，提高检查频次，对发现顶板下沉、断锚索、顶板压力明显区域及时分析，采取有效补强措施。
6、安全管理部要加大对安全隐患整改、闭合考核落实力度，避免隐患整改不到位造成安全事故。
井下机电队“10·12”触电伤人事故
2009年10月12日14时55分许，寺河矿井下机电队在东一回风二巷12#横川发生一起触电伤人事故。为认真吸取事故教训，搞好停送电安全管理工作，将本次事故处理情况通报如下。
一、基本情况
寺河矿瓦斯抽放准备二队10月中旬到东一盘区西翼运输斜巷开口掘进，12日按计划敷设2#风机专用移变电源，井下机电队派电工张某、王某某协助瓦斯抽放二队接线。停电报告时间为12日14时30分—17时30分，影响连掘三队2#专用移变电源。
二、事故经过
2009年10月12日中班（检修班），寺河矿瓦斯抽放准备二队班前会上安排机电副队长赵某某带领杨某某、唐某某配合井下机电队到东一盘区西翼运输斜巷接电源。
14时许，赵某某带着停电票到东区风机专用变电所，把停电票交给井下机电队变电所值班电工冯某。冯某接到停电票后，向队值班进行了汇报，队值班干部指示联系好后再通知停电。14时40分许，冯某接到队值班干部张某某通知可以停24#高开。14时51分48秒，冯某按下24#高开“分闸”按钮，随即看到高开显示器显示电流为5.8A，觉得开关还未停电砥平里战役，接着又按下“复位”按钮波段兔王伟，观察显示器仍显示为5.8A电流，接着又扳了一下“手动分闸”，高开显示器仍然显示为5.8A电流。14时55分32秒，冯某错误的按下了“合闸”按钮，14时55分50秒风剑任务流程，冯某又迅速按下“分闸”按钮，把高开小车拉出，挂上停电牌，把另一半停电牌交予瓦斯抽放准备二队赵某某。赵某某正准备拿着停电牌去作业现场时，现场打来电话说“有人触电了”淑妃吧。
12时30分许，井下机电队电钳工王某某、张某和瓦斯抽放准备二队两人到达东一盘区回风二巷12#横川接线盒处，准备将两通接线盒更换为三通接线盒。到达现场后，张某做新的电缆接线头，王某某拆三通接线盒，13时许，两人将准备工作完成后等待停电。14时26分左右，张某与变电所值班电工冯某电话联系停电，说：“我是大班的，在准备二队接线，停电以后，没有我的电话不能送电”。14时45分许，张某让瓦斯抽放准备二队杨某某、唐某某两人将两通接线盒从巷帮上放下，开始拆两通接线盒防爆面螺丝，拆完后，张某用高压验电笔验电、放电，确认在没电的情况下，张某开始拆芯线，王某某负责拆压线喇叭嘴，在张某拆第二根芯线时触电受伤，现场施工人员随即将张某送往医院救治。经集团公司总医院诊断，张某为电击伤，电流由右手食指中腹部进入，从左臀部击出，内脏未发现损伤。
三、事故原因
1、寺河矿井下机电队现场接线大班电钳工张某，在未接到停电牌，也未挂接地线的情况下，就开始接线作业，严重违反本队《操作规程》中“严禁擅自停送电；严禁约时停送电；严禁电话通知停送电；必须明确专人，并做好记录”和“井下电气设备在检查、修理、搬迁时应有两人协同作业，相互监护，检修前必须首先切断电源，经验电、放电、再验电确认无电后悬挂地线”的规定，是造成本次事故发生的一个直接原因。
2、寺河矿井下机电队东区风机专用变电所早班配电工冯某，未执行安全手指口述确认法，并违反本队《操作规程》中“严禁擅自停送电；严禁约时停送电；严禁电话通知停送电；必须明确专人，并做好记录”和“按下门上分闸按钮，听到开关撞击声，即断路器分断，显示屏上‘合’指示灯灭，‘分’指示灯亮。将隔离插座手柄向右拔出限位槽，向后拉到分位放入限位槽内，使插头脱离插座，显示屏灭，挂停电牌，即完成停电”规定，在按下“分闸”按钮后，未观察“分闸”指示灯是否亮的情况下，错误判断为开关还未停电，盲目操作试送电，是造成本次事故发生的另一直接原因。
3、寺河矿井下机电队停送电管理程序现场不落实，安全管理存在严重漏洞，是造成本次事故发生的主要原因。
4、寺河矿有关科室对停送电管理业务保安不到位，对停送电的违章行为监督检查不到位，制止不力，是造成本次事故发生的重要原因。
5、寺河矿有关领导对停送电安全管理不到位，对干部职工要求不严，也是造成本次事故发生的另一原因。
四、防范措施
1、电气设备在停电或检修时，必须按本工种《操作规程》及《电力安全工种规程》有关要求作业，严格执行停送电工作牌制度，严禁约时停送电，严禁电话联系停送电，检修时必须履行停电、验电、放电、悬挂接地线的程序，以防误送电造成人员伤亡。
2、寺河矿井下机电队要进一步加强现场操作日常培训，认真开展岗位技术练兵，提高职工素质，严禁违章指挥余干之窗，对职工的习惯性违章必须严加制止，安监科、机电科要进行严格监督。
3、今后现场操作人员发现设备有异常情况，要及时向本单位值班汇报，派人指导或采取有效措施，防止误操作导致事故发生。
4、由寺河矿机电科牵头，相关业务科室配合，认真组织机电工学习操作规程，并开展停送电操作程序专项检查，确保停送电安全。
5、寺河矿各队组要强化自主管理，强力推行安全手指口述确认法，要确保规程措施的落实，规范职工现场操作行为。
6、集团公司各单位要认真学习本事故通报，迅速开展一次供电、停送电检修中操作程序落实的专项整治活动，举一反三吸取事故教训，加强停送电安全管理，规范职工操作行为，防止类似事故再次发生。
晋城市沁水县沁和能源中村煤矿“7.2”水害事故
一、事故简要经过
2016年7月2日20时许，中村煤矿2405回风顺槽掘进面在掘进过程中发生透水事故，透水量超过10万m3，淹没2405回风顺槽及矿井部分巷道，事故发生时井下员工107人，其中95人安全升井，12人被困井下。经全力抢救，至7月8日凌晨4时26分，历时128小时成功救出8名被困人员，4名矿工遇难。事故虽未造成重大人员伤亡，但性质严重、影响极大，非常侥幸。
二、事故主要原因
1、对周边历史开采区水文地质调查不到位。
1）中村煤矿井田东南部（即现生产区域，包括2405回风顺槽掘进工作面）是原西庄煤矿的采空区9000-18000m3，已知该矿越界开采至中村煤矿井田内。
2）中村煤矿井田南部是已经关闭的南河煤矿采空区。
3）中村煤矿井田范围内还有1986年前的采空区面积41.21万m2，有历史上的古空区13.07-43.89万m3。
但痛心的是，该矿未对这些小煤窑和采空区进行认真详实的调查。而这些采空区均有积水，威胁极大。盲目开采，无异于 “火中取栗”。
2、井上下物探结论不可靠。
地面崇山峻岭、森林密布，物探布点十分困难，为该矿施工的物探单位——中国冶金地质总局第三地质勘查院出具的物探结论为“该区域不受老空水威胁”。井下物探在施工至300m时，物探结论明确写着“掘进方向150m内（即2405回风顺槽300-450m范围）无明显低阻异常区，不受水害威胁。”这种错误结论误导了安全生产的决策。
3、钻探施工不真实。
按照矿方供述，已在事故巷道280m位置进行最后一次钻探200m，如施工到位，总长度480m，远覆盖本次突水位置（360m），应探到老空水；在巷道310m位置补充短钻60m，总长度370m，也能覆盖本次突水位置，也应该探出老空水。但经查实该矿一直没有进行长钻施工，310m处的短钻也没有施工。
4、出现透水征兆没有引起重视。
1）与透水巷道相邻20m的2406皮带顺槽掘进工作面碰到断层后就出现淋水加大现象，在6月上旬就停止了掘进。
2）而2405回风顺槽在6月22日、6月25日、7月1日安监员交接班记录中均明确记载“巷道出现淋水增大”的征兆，7月1日掘进过程中还发现“顶钻”现象，但都没有引起足够重视，仍然没有停止掘进，并撤出人员，而是继续盲目冒险蛮干。
5、工人素质差。
现场出现透水预兆并且预兆越来越明显的情况下，工人无知无畏，不能预判即将透水，不知道撤离，而是在等待、观察、汇报、请示过程中贻误了逃生的最佳时间。
6、技术管理薄弱。
该矿负责防治水工作的地测科共有3人，其中科长高中文化，先后在机修、通风部门工作，没有地测、防治水专业技术和工作经历陈迪生。另两人也没有专业知识。此外，该矿探放水队长也不具有专业知识。
7、对防治水工作不重视。
“红线”意识树立的不牢，安全与生产、安全与效益的关系摆的不正，特别是对防治水工作没有引起足够重视。没有认识到井田范围内及周边老空水威胁，没有配齐配强防治水技术力量，没有认真落实防治水措施，最终酿成悲剧。
寺河矿西井区“9·16”煤与瓦斯突出事故
一、事故经过
2010年9月16日，连采一队6时开班前会，7时30分许到达西井区W23012巷现场接班泰山中学，8时许将工作面人员撤至破碎机以外，设好警戒开始割煤，先切槽3.5m后，调机采垛，采垛完毕后，开始装煤，当梭车装到半车煤时，突然听到一声煤炮声，粉煤和瓦斯喷出，把割煤司机、梭车司机和看电缆人员吹倒在地带刀后卫，三人迅速起来向外跑，跟班干部看见三人跑出来后，立即向调度汇报，接调度指令，留电工、瓦检员进行警戒，组织其他人员上井。
二、事故原因
1、W23012巷现掘进迎头上部煤层坚硬，下部有0.1—0.2m厚的夹矸、0.1—0.2m厚的软煤及0.6m厚的破碎煤，采取区域防突措施后，该区域位于大向斜轴部、断层延伸区，地应力集中，仍存在局部瓦斯富集区（瓦斯包），当掘进到邻近该区域时，软煤、破碎煤不足以抵抗煤层瓦斯压力，导致煤与瓦斯突出，是造成本次事故发生的直接原因。
2、寺河矿虽使用千米钻机抽放等防突措施进行了区域防突，但遇到地质构造，局部防突措施没有及时补充，针对煤层下部的软煤、破碎煤瓦斯含量大、地应力集中的实际情况，没有进一步采取施工瓦斯排放孔或抽放孔等消突措施，是造成本次事故发生的主要原因。
3、寺河矿施工预测钻孔不规范，工程质量监督把关不严，《西井区23011/15/12/13/14巷煤巷掘进工作面专项防治突出设计》第4条第1.4.3款规定：“预测钻孔的直径为42mm，孔深为8—10m，孔数6个，上下各排列3个，下排3个开口高度一般在0.7—1.0m，沙塔斯公会商人在哪倾角平行于煤层倾角董万瑞，终孔控制巷道轮廓线外2—4m松阳政府网，巷道中线夹角21—23°”。而9月16日2时实际施工的下部预测钻孔倾角是0°，没有平行于煤层倾角施工，导致预测钻孔未能探测到局部瓦斯富集区（瓦斯包），是造成本次事故发生的重要原因。
4、寺河矿有关领导及业务科室，对防突措施的深度研究不够，局部防突措施执行不得力，是造成本次事故发生的一个原因。
三、防范措施
1、寺河矿要进一步加强对干部职工瓦斯知识的教育和培训，提高职工对防治煤与瓦斯突出工作的意识，树立“瓦斯可治，突出能防”的理念。
2、寺河矿要进一步执行好区域“四位一体”防突措施，充分利用千米钻机的优势在探顶的基础上增加探底的次数，尽可能使千米钻孔在煤层中全方位均匀布置，消除区域抽放盲区。
3、寺河矿在执行区域抽采达标的基础上，要加强局部“四位一体”防突措施长安幻夜小说，对存在疑点的区域施工高密度的局部抽排钻孔，钻孔要全方位均匀布置，起到消除局部瓦斯富集区的作用。
4、W23012 /13/14巷区域停止生产作业，寺河矿要制定针对性安全技术措施，经集团公司有关处室会审后，认真落实。防范措施落实到位后，经通风处组织验收合格，方可生产。
5、寺河矿要加强瓦斯地质研究工作，加强三维地质勘探，把三维地质勘探与防突工作紧密地结合起来，组织专人认真分析地质因素对各施工地点防突工作的影响，做好瓦斯地质预报工作。
6、寺河矿要进一步规范抽放、防突钻孔的施工标准，加强对现场操作人员培训，确保按标准操作，提高施工工程质量，有关业务科室要加强对现场施工钻孔的监督和考核，确保防突措施落实到位惧魔症候群。
7、沁水蓝焰煤层气公司施工完地面瓦斯抽放钻孔后，要及时将煤层瓦斯含量等相关数据资料提供给矿井麦亨利，供矿井治理瓦斯、防治煤与瓦斯突出工作需要。
8、各单位要举一反三，认真吸取本次事故教训，加强瓦斯治理工作，落实各项防突管理规定，扎实做好防突工作，确保矿井安全生产。
推荐阅读
① 工区概况
② 来了！一周要闻
③青春飞扬，人生蜕变
④最美检修工
⑤工区7月份培训内容