临床合理用药——追踪法在频繁发生输液反应管理中的运用-益气复脉心动力
文章来源：《山西医药杂志》，作者：庄良琴
静脉输液给药见效快买芭比娃娃，对需急救而不能口服用药的患者是一种极好的治疗手段，但输液本身也存在着一定的风险，这种风险首先就是输液反应。输液反应可能导致病情迅速恶化，甚至死亡，是医疗过程中的一大危害。2016年我院某科短期内频频发生不明原因的输液反应，引起全科医护人员的恐慌及患者的不满。因此，追踪调查输液反应发生的根本原因，加强静疗的安全管理与护理风险控制，探索预防输液反应的方法迫在眉睫。现将基本情况报告如下。
1、资料与方法
1.1 临床资料：2016年1-12月全院共报告输液反应20例利索夫斯基，其中16例集中在我院心血管内科，1-6月只发生1例，但7月几天内接连发生输液反应5例、8月1例，9月3例刘傲，10月该科再次短时间内发生输液反应6例（其中有1人接连2d都发生输液反应），造成全科医护人员的恐慌，同时引起患者及家属的不满。这16例输液反应中男性9例，女性7例，年龄60-86岁，平均（80±3）岁，均患有心血管疾病，均有使用留置针，多在使用留置针第4天输液时突然发生畏冷、寒战后发热，经积极处理后未发生严重后果。
1.2 方法：针对该科不明原因的输液反应频发事件，我院采用追踪方法学和头脑风暴法进行查找输液反应发生的各种可能原因，制定了各种相应的干预措施，不断持续改进，输液反应频发事件得到了控制。
2、追踪步骤与流程
2.1 科内讨论
科室主任、护士长立即召集全科医务人员组织讨论，首先怀疑是个别护理人员未严格按照无菌技术操作导致进行追踪。
2.2 多部门会议讨论
短时间内发生多例不明原因的输液反应后，院领导高度重视，召集医务科、药剂科、院感科、护理部、质控科、检验科微生物室以及内科片区科主任、护士长召开紧急会议讨论，各抒己见，积极配合调查输液反应发生的各种可能原因。对可能引起输液反应的各种常见原因，进行追踪排查。
2.2.1 病史调查：追踪调查全院发生输液反应患者的年龄，性别，疾病种类。输液反应患者均为老年人，患有心血管疾病，男女性别差异无统计学意义。年龄60～70岁4例（20%），71～80岁5例（25%），81～90岁11例（55%）；男性9例（45%），女性11例（55%）；心血管内科16例（80%），神经内科3例（15%），骨科1例（5%）。
2.2.2 用药情况：多个输液反应患者均有使用过的药物为磷酸肌酸钠（规格1.0ｇ/瓶）5例（25%），高度怀疑是由该药引起的热源样反应。丹红注射液4例（20%），心脉隆注射液1例（5%），冠心宁注射液2例（10%），纤溶酶注射液1例（5%），参芎葡萄糖注射液2例（10%），马来酸桂哌齐特注射液2例（10%），丹参多酚酸盐2例（10%），赖氨酸1例（5%）。季节与气候因素：1-6月1例（6%），7月5例（31%），8月1例（6%），9月3例（19%），10月6例（38%），11-12月0例。
2.3 访谈
2.3.1 访谈护士长、责任护士及执行护士：了解输液的整个无菌操作全过程、患者输液使用留置针情况、留置天数、留置针贴膜更换情况、肝素帽消毒情况、封管情况及相关人员的洗手依从性等。
2.3.2 访谈医生：了解医生联合用药情况、液体总量及输液速度，侧面了解护理人员操作过程中是否存在不良现象。
2.3.3 访谈患者、家属及其他相关人员：了解患者住院期间是否回家过夜、患者使用留置针注意事项知晓程度、遵医行为、患者本身的洗手依从性、保洁
人员的工作细节、环境卫生等。
2.4 环节
2.4.1 现场：护理部及感控科成员接到报告第一时间内赶赴现场，与病房护士共同协助抢救、观察病情、指导标本采样、做好患者及家属的安慰解释工作。
2.4.2 输液过程：护理部及感控科人员跟踪护士的输液全过程，观察是否严格按无菌技术要求执行，试图查找潜在的原因。伍伯兰
2.4.3 用物追查：查大型液体、输液器具、留置针、药物等是否合格，运输、保管、储存等环节是否合理仙噬。
2.4.4 药物检测：药剂人员配合检验人员对药物做（原药）热源反应，同时药剂科抽部分药物送省药监部门检验。
2.4.5 卫生环境：从治疗室工作环境到输液时病室环境、公厕的公共卫生环境、床单位终末消毒处理情况等。
2.4.6 标本采样：余液、血培养、留置针导管尖端、肝素帽穿刺表面、贴膜内表面标本采样，感控科及检验人员协助取样培养，减少不必要的污染。
2.4.7 手卫生依从性：观察医生、护士、保洁人员、患者手卫生依从性情况。
3、检测结果
3.1 余液：检验人员对发生反应的余液进行培养均为阴性李若萱。
3.2 药物：院感科对首先发生多例反应的同类药物进行热源检测结果示：磷酸肌酸钠（1.0ｇ规格的原瓶）检出阳性，药剂科上报药监局并配合抽取部分相关药物送省药监部门检验，最后检测结果阴性。
3.3 用物：查输液所用的器具、留置针、大型液体均为合格产品，无质量问题。
3.4 导管尖端：对6例送检的导管尖端培养出2例致病菌。
3.5 物表、空气培养：将护士的手、治疗室桌面取样、治疗室空气做细菌培养均合格。
3.6 血培养：分别检测出阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、单胞菌、美洲爱文菌、黏质沙雷菌等。检验结果如下：余液培养16例，均未见细菌生长（100%）；血培养16例，5例阴沟肠杆菌（31%），2例大肠埃希菌（12%），2例肺炎克雷伯菌（12%），2例单胞菌（12%），1例美洲爱文菌（6%），１例葡萄球菌（6%），1例黏质沙雷菌（6%），2例无细菌生长（12%）；导管尖端培养6例，1例阴沟肠杆菌（17%），1例美洲爱文菌（17%），4例未检出（67%）；菌血症（院内感染）20例，6例血液感染（30%）。
4、原因分析讨论
采用头脑风暴法共同分析讨论各种可能的原因，进行逐一排除u糖，对可能发生的原因不断持续改进。
4.1 无菌操作方面原因分析：个别护理人员存在违反无菌操作的现象，如：追踪调查中发现加药的注射器有重复使用的现象；加药后输液瓶内有橡皮塞脱落现象；接换瓶时个别护士未做到盘子化，未做到严格无菌消毒；如消毒范围及用力不足，未等到自然干燥等；封管液有提前抽吸现象，存放地点不合适等情况。
4.2 留置针使用过程存在的问题：输液反应多发生在使用留置针第4天时；跟踪发现患者使用留置针的贴膜内常有血迹、卷边现象未及时更换；肝素帽反复穿刺谌洪果，输液结束后暴露在空气中时间长，再次输液时消毒不到位；留置针固定不规范，导致输液结束后肝素帽易触及其他不该触及处，如使用公厕时肝素帽端易触及扶手、墙壁等不洁处，未及时洗手，存在污染可能；留置针导管前端常有回血残留小女巫碧碧，可能未做到正压封管，还有可能存在宣教不到位，患者住院期间擅自回家后手臂用力过度等引起回血未及时处理等情况。
4.3 洗手依从性低的问题：①病房无独立卫生间，患者因年龄大，担心输液时发生肿胀、脱落，使用公厕后未及时洗手。②我院患者住院其间常常输液后回家休息，也存在观察不到位现象；护理人员输液前后接触患者洗手依从性不足及医生洗手依从性相对较差。③保洁人员洗手依从性相对较差，洁污器具未完全执行洁污分开使用病菌集中营，公厕墙面未每日擦洗，公厕使用后存在未及时冲刷现象，造成空气污染等。
4.4 用药分析：院感科对首先发生多例反应的同类药物进行热源检测结果示：磷酸肌酸钠（1.0ｇ规格的原瓶）检出阳性，医务科组织相关专家讨论，初步考虑是多种药物叠加引起的热源样反应，暂停使用该药，进一步观察，同时药剂科上报药监局并配合抽取部分相关药物送省药监部门检验。为了减少药物不良反应和输液反应，建议医师应尽量减少液体内药物配伍的种类及数量，对可用可不用的药物最好不用。
4.5 检验结果分析：血培养结果检出5例阴沟肠杆菌，可能存在公厕卫生环境不达标，患者输液时去公厕过程中手触及污染处，因阴沟肠杆菌可以通过人体皮肤破口直接侵入人体或通过侵入性操作所产生的通道入侵机体导致感染，此外，机体免疫力低下或长期应用抗生素导致机体菌群失调，也容易导致阴沟肠杆菌感染。还有内毒素也是阴沟肠杆菌的致病因子。对6例送检的导管尖端培养出2例致病菌，初步判断是由于留置针肝素帽污染引发菌血症感染。即报告分管领导骚鸡公，强调今后细菌室及院感科加大采样检测频次，争取对每个输液反应患者的血液及导管尖端及时培养，为临床提供依据。
4.6 常见原因分析：患者个体差异是输液反应发生不可忽视的因素；不能完全排除药物因素、输液速度及液体量、季节气候、环境等因素。
4.7 卫生环境原因分析：病区保洁消毒存在问题（如一桌一巾，一床一湿套、终末消毒未完全落实等）；在给患者输液时，存在保洁人员在套被子现象，另外家属太多，流动性太强，均有可能增加尘埃飞扬，增加输液反应的机率。
5、持续改进措施
5.1 规范操作：严格执行《医疗机构消毒技术规范》中对穿刺部位的皮肤消毒方法的要求及《静脉治疗护理技术操作规范》。
5.2 严格消毒：病区彻底终末消毒，保洁人员增加日常消毒频率（每日3次），同时用500mg/L的消毒液对高频接触物表的消毒。
5.3 严格执行手卫生：科室医护人员及保洁员严格执行手卫生，掌握手卫生的5个重要时刻并执行。同时做好患者及家属卫生宣教，指导患者清洁皮肤及做好手卫生。
5.4 加强感控工作：科室感控小组应履职，切实做好本科室的感控工作，加强自查，发现问题及时整改。
5.5 护理部组织全院护理人员进行输液反应相关知识培训及重点科室护士进行现场消毒范围、时间、方式、固定等操作培训及考核：①要求输液结束后用输液贴对肝素帽再次封贴，减少暴露在空气中的时间，防止输液结束后再污染，建议改用可来福接口，减少输液头皮针反复穿刺。②保持病室输液境清洁：输液时避免铺床、套被及地面清扫，减少陪伴人员走动等。③更换使用其他厂家的留置针，同时与使用钢针输液患者进行对比输液反应发生率，发现使用钢针者输液时间短，输液量少，不存在反复穿刺，均未发生输液反应。④留置针使用时间尽量控制在72h之内；减少肝素帽反复穿刺；使用留置针的贴膜内若有血迹、卷边现象需及时更换贴膜，避免用布胶随意缠绕，规范固定；做到正压封管，避免血液回流；药品现配现用宠物坟场，控制滴数，加强巡视，及时发现异常情况，及时处理。⑤加强心理护理：职能部门积极配合，对医护人员进行心理疏导、减轻心理负担；护理人员做好对患者及家属的解释、安慰工作。
6、小结
使用追踪方法学应注重追踪技巧，通过座谈，实地查看、分析、总结等方法充分收集资料。采用头脑风暴法，集思广义，发现蛛丝马迹，追踪到底，明原因徐佳颖，最后发现输液反应与留置针的使用天数、维护不规范及相关人员手卫生依从性低是导致输液反应频繁发生的根本原因。当然输液反应的发生一般是多种因素共同作用的结果，而非单一因素所致。输液反应的发生原因有药物、季节、患者、输液器具及操作等因素，临床护理工作中，把好药品和输液器具质量关，严格无菌操作规程和输注速度，注意药物配伍禁忌，掌握相关的药理知识，加强对重点患者的输液观察，是预防输液反应的重要环节。一旦发生不明原因的输液反应，先按常规积极配合抢救，按程序立即上报相关部门，抽取发生输液反应患者的血液标本、余液做细菌培养，再追踪护士的实践技能操作过程，迫切解决可能存在的问题，有效发挥应急能力，不断持续改进，减少输液反应的发生，才能保证静疗安全，避免不必要的医疗纠纷斑驳病，减轻护理人员的心理压力，提高患者的满意度。